罗运成熊健王留江刘双贺吴铁军汤服民张跃东孙晓珂
(河南省平顶山解放军第152医院心胸外科467000)
【摘要】目的观察右胸腹两切口食管癌根治术中二野淋巴结清扫的应用效果。方法对胸段食管癌患者72例,采用经右侧第五肋间前外侧切口+上腹正中切口行食管-胃右胸顶吻合术，观察二野淋巴结清扫的效果。结果72例患者无手术死亡及吻合口漏,围手术期一过性房颤4例,胸胃排空障碍1例,胃食管反流6例,吻合口轻度狭窄2例,上切缘癌残留1例，肺不张2例,肺部感染5例,声音嘶哑1例，乳糜胸2例。检出淋巴结1296枚，淋巴结阳性率为12.5%（162/1296），淋巴结转移率为73.61%(53/72)。随访1年，生存率91%（66/72）。结论经右侧胸腹二切口行胸段食管癌根治术，术野暴露充分,更便于肿瘤切除和淋巴结清扫，残端阳性率低，术后并发症少。
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）07-0025-02
在我国，胸中下段食管癌的手术入路主要是左胸后外侧切口，食管-胃主动脉弓上吻合术。我科自2008年8月至2012年12月采用右胸腹两切口对72例胸段食管癌进行二野淋巴结清扫手术治疗,取得较满意效果,现报道如下。
资料与方法
1一般资料本组72例,男59例,女13例,年龄47～78岁,平均65岁。胸上段食管癌12例，胸中段食管癌53例,胸下段食管癌7例。病变长度12.5～1.5cm(平均5.4cm)。鳞癌69例，小细胞癌1例，肉瘤1例，腺鳞癌1例，术前均经胃镜活检病理证实。术前均行颈部彩超或CT检查排除颈部淋巴结肿大。
2手术方法全组患者均采用右胸第五肋间前外侧切口加上腹正中切口,二野淋巴结清扫，食管-胃右胸顶吻合。麻醉：双腔气管插管+静脉复合麻醉。体位：胸部左侧卧位60度，右髋垫高，右上肢消毒后包扎置于手臂架。手术方法：先经右胸第五肋间前外侧切口进胸，将肺牵向前下方，结扎切断奇静脉弓，分离食管后套带牵引，以电刀锐性+钝性分离食管中段及上段到胸顶。再将肺牵向前上方，分离食管中下段，并将食管向胸内牵拉，扩大食管裂孔，并切开腹膜返折，游离贲门，以方便经腹游离胃底及脾脏上极。同时清扫上、中、下段食管旁、隆凸下,气管、支气管旁淋巴结,奇静脉弓处、右迷走神经旁、右锁骨下动脉旁淋巴结一并予以清扫。切开食管,放置吻合器抵钉座,荷包结扎线下0.5cm剪断或电刀烧断食管，置入吻合器抵钉座，再次以7号线荷包缝扎。下端食管结扎后装入手套或消毒后的避孕套，经扩大的食管裂孔纳入腹腔。查食管床无活动性出血后用纱布填塞食管床。抽出右髋下的沙垫，将右髋放平，将手术床向右侧倾斜，行上腹正中切口,进腹游离胃,注意保护胃右及胃网膜右血管,清扫贲门旁、小弯侧、胃左动脉旁、腹腔干旁脂肪组织及其相关淋巴结。清扫小弯侧要紧贴胃壁分离、切断和结扎胃左动脉的各分支,将胃左动脉全段及其周围淋巴结、脂肪组织整块切除。扩大食管裂孔使之能通过4指,将胃沿扩大后的食管裂孔上提至右胸腔,以保证上提胃至胸腔时顺利而不扭转、嵌顿。自贲门部离断食管,自贲门口塞入吻合器主机,在胃底最高点后壁行食管-胃吻合,置入胃管及十二指肠营养管至适当位置,直线切割缝合器闭合贲门残端后将胸胃折叠成管状置于食管床,查吻合口确切无钉外露及哆开后将胃底与吻合口上方纵隔胸膜固定4～6针,置胸引管后逐层关胸。术后第一天常规经十二指肠营养管行肠内营养。
结果
全组无手术死亡，全组无吻合口瘘。围手术期一过性房颤4例，均为65岁以上肥胖患者。胸胃排空障碍1例，经对症治疗后好转,全组胃食管反流6例,吻合口轻度狭窄2例，上切缘癌残留1例，肺不张2例，肺部感染5例,声音嘶哑1例，乳糜胸2例。术后随访一年生存率91%（66/72）。术后病理分期：检出淋巴结1296枚，淋巴结阳性率为12.5%（162/1296），淋巴结转移53例，淋巴结转移率为73.61%(53/72)。根据2009版UICC食管癌TNM分期,Ia期2例，Ib期2例；IIa期5例，IIb期7例；IIIa期26例，IIIb期9例；IIIc期18例。
讨论
淋巴结转移是食管癌的主要转移途径。对于食管癌患者，淋巴结转移状况被认为是影响其术后生存状况主要因素之一[1、2]。相关文献[3]表明淋巴结转移状况主要有肿瘤分化程度、侵及深度、淋巴结转移个数及转移区域数等。由于食管淋巴结引流复杂，术前或术中明确食管癌的淋巴结转移范围非常困难。因此，食管癌淋巴结的分区规范性清扫是提高手术疗效的关键性措施之一。
食管癌手术既往国内大多数医生习惯于左侧开胸。但由于解剖学上的原因，胸中段食管癌向上从支气管转移至隆突处或从气管旁转向颈部淋巴；向下则转移至腹腔淋巴结。胸下段食管癌可转移至胃贲门旁及腹腔淋巴结[4，5]。这些特点决定了胸段食管癌经右侧开胸进行淋巴结清扫的必要性,而右侧开胸难以通过开右隔进入腹腔操作,另行腹部切口使胃得到充分游离，胃体通过膈肌裂孔进入右胸腔，可提到胸顶部、颈部。
我们应用右胸第五肋间前外侧切口加上腹正中切口术式对72例胸段食管癌进行治疗，取得了满意的效果。总结该术式具有以下优点：1.术野暴露良好,提高了根治性切除率。食管中段解剖位置偏右,周围有较多的重要组织、器官,经右胸第五肋间前外侧切口切断奇静脉弓后即可以暴露整个胸段食管,游离食管更方便,可以避免主动脉弓区域的盲区,特别是当肿瘤侵及奇静脉、胸导管、气管、心包及纵隔组织时,可以更好地进行血管、组织与肿瘤之间的游离,避免意外损伤。2.经上腹正中切口游离胃有利于胃的暴露和淋巴结的清扫,可以避免过度挤压胃，以免造成胃壁机械性损伤以及引起术后胃排空功能障碍。胃小弯清扫时紧贴胃壁分离，将胃左动脉全段及其周围淋巴结、脂肪组织整块切除。待食管胃吻合后再内翻缝合胃小弯侧,使之浆膜化,使胃成长管状。避免了过多应用切割缝合器所带来的经济负担。3.吻合口暴露很好，吻合确切可靠，可以实现食管—胃无张力吻合,减少吻合口瘘的发生。右胸第五肋间前外侧切口,可以更加方便进行吻合口的吻合、包埋，避免了左侧主动脉弓上吻合时吻合口包埋的困难，也避免了颈部吻合口所带来的进食不适感，术后恢复更佳。4.可实现食管次全切除,减少切缘癌残留的发生。多数学者认为食管癌具有多点起源和癌周浸润的特点[6]，因此主张手术切除范围应适当扩大,上切缘要求距肿癌上缘5cm以上,切除范围应包括食管周围纤维脂肪组织及食管,胃周围相应淋巴组织。右胸第五肋间前外侧切口,切断奇静脉弓后即可暴露整个胸段食管,向上游离可达胸顶,接近颈根部,实现食管次全切除，减少了上切缘癌残留的发生。断端癌残留是食管癌术后早期复发的主要原因,亦是导致吻合口瘘的重要因素。本组72例患者术前均行颈部彩超或CT检查颈部淋巴结。如果发现颈部淋巴结肿大，则选择三切口手术方式。本组所选胸上段食管癌12例，术前检查未发现颈部淋巴结肿大，术中发现病变位于奇静脉平面或以上，病变较短，分离食管至颈根部，基本达到了颈部吻合的切除长度，未见上断端癌残留。术后TNM分期：Ia2例，Ib2例，IIa2例，IIb3例，IIIa3例。我们体会，病变位于主动脉弓下时，右侧开胸切除食管的长度较左侧开胸时多3cm左右，既可达到彻底切除的原则，又可减少颈部吻合后的进食不适感和手术并发症。5.便于淋巴结的清扫，提高患者的远期生存:虽然日本学者倡导对胸段食管癌患者行三野淋巴结清扫，认为可提高食管癌分期的准确性、局部控制率及患者的长期生存率［7］。但由于该术式有较高的并发症发生率和死亡率，国内大多数医院对胸段食管癌采用左胸径路手术，简单方便，但对上纵隔、喉返神经旁、胃左动脉旁这些胸段食管癌高发淋巴结转移区域无法进行有效清扫，从而影响了手术效果，同时影响术后准确病理分期及术后辅助治疗方案的确定。有作者应用胸腹两切口对95例中下段食管癌手术清扫的淋巴结检测,结果发现纵隔淋巴结转移率高达58.9%,腹腔淋巴结转移率也达43.2%。胸腹二野淋巴结彻底清扫为减少术后癌复发和转移,提高远期生存率奠定了良好基础[8]。食管癌NCCN指南中指出清扫淋巴结数目至少应该达到15枚才可通过淋巴结转移情况来预测预后。杨迅等研究指出，淋巴结总数是影响淋巴结转移的独立因素[9]。本组72例采用右胸腹两切口术式,共检出淋巴结1296枚，平均每个病例检出淋巴结18枚，淋巴结阳性率为12.5%（162/1296），淋巴结转移53例，淋巴结转移率为73.61%(53/72)。该结果可能与病例选择有关：我们选择中下段食管癌病例多为中晚期，胸上段食管癌则多为I、II期。6、术后并发症少,改善患者的生活质量:右胸第五肋间前外侧切口与传统的第五肋间后外侧切口相比，切断肌肉少，手术创伤小，对吻合口的显露更好，术后并发症更少。本组72例均采用此术式,围手术期一过性房颤4例，均为65岁以上肥胖患者。胸胃排空障碍1例，全组胃食管反流6例,均经对症治疗后好转，肺不张2例，肺部感染5例，声音嘶哑1例，乳糜胸2例。无吻合口瘘发生，与这种术式选择不无关系。胸胃折叠成管状，有效避免了术后因胸胃过度膨胀而影响心肺功能。由于胃的充分游离和上提到胸顶的路径最短，减少了术后胃排空障碍的发生。右胸腹两切口术中放置十二指肠营养管易于施行,为术后早期给予肠内营养创造条件,有利于加强患者营养,减少并发症的发生。此外,该术式不切开膈肌保留了膈肌的呼吸功能,对患者术后呼吸功能影响小,有利于提高患者术后生活质量。
我们认为，有选择地施行右侧胸腹二切口进行食管切除食管胃胸顶吻合术，可以为手术者的操作带来方便，更容易清扫纵隔淋巴结和腹腔淋巴结，有较好的优越性,有利于提高患者术后生存期和生活质量，可带来更多的社会效益。
参考文献
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