邵建东（临沂市沂水中心医院山东沂水2764000）
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0077-03
【摘要】目的探讨重型颅脑损伤的急救与麻醉处理。方法回顾性分析65例重型颅脑损伤病人,在围麻醉起对呼吸、循环的支持，给予降低颅内压治疗并发症及麻醉处理。结果全组低氧血症患者18例休克得到纠正，颅内高压得到改善，围麻醉期死亡2例。结论快速通畅呼吸道，积极扩容抗休克，合理脱水降颅压，及时处理合并症，应用护脑短效麻醉药可以提高重型颅脑损伤患者手术和麻醉的成功率，降低死亡率。
【关键词】重型颅脑损伤急救麻醉。
EmergencyrescueandAnesthesiain65casesofseverecerebralinjuredpatients.
【Abstract】Objective:Toinvestigatethemethodsofemergencyrescueandanesthesiainseverecerebralinjuredpatients.Methods:65casesofpatientswereadaptedinourstudyretrospectively,respirationcirculationsupportwereexertedtoreducethepressureofcerebralbeforeoperation.Result:18casesofpatientssufferedfromhypoxemiaaswellasshockwererelieved,2casesweredied.Conclusion:Quicklyandeffectivelyrespiratorysupport,compensationofblood-volume,decreasingintracranialpressure,andapplicationofanesthesiadrugstoimprovethesuccessofseverecerebralinjuredpatients.survivalrate,reducethemortalityrate.
【Keywords】severecerebralinjuredpatientsEmergencyrescueAnesthesia
重型颅脑损伤病情进展快，死亡率高，术前急救及术中麻醉管理至关重要。本院2008年1月至2010年12月收治重型颅脑损伤患者65例,回顾性分析其急救及麻醉处理方法。现介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料本组65例,男52例,女13例;年龄15～67岁,平均39.5岁。致伤原因:车祸伤51例,从高处摔伤8例,打击伤6例。基本伤情:脑挫裂伤并硬膜下血肿或颅内血肿46例,硬膜外血肿12例,原发性脑干损伤7例。合并症:口腔颜面损伤27例,腹部损伤7例,胸部损伤9例,四肢躯干多发性骨折及其他19例,休克
21例。意识状态:浅昏迷36例,中度昏迷16例,深昏迷13例,脑疝31例。其中一侧瞳孔散大25例,双侧瞳孔散大13例,气管误吸7例。所有患者均有不同程度呼吸抑制(R8～10次/min),HR115～162bpm,Bp12.5～21.6/6.0～8.0kPa,SPO280%～95%。65例均行手术治疗。
1.2急救措施
1.2.1迅速清理口咽、鼻腔、呼吸道的分泌物及呕吐物,保证气道畅通。放置口咽通气道或喉罩吸氧，呼吸道处理后不理想的行口腔或鼻腔气管插管,插管困难者给予紧急气管切开,保证充分供氧。本组气管插管58例,气管切开7例。
1.2.2迅速开放2～3条静脉通道,快速扩容抗休克,同时予20%甘露醇+速尿脱水降颅压。
1.2.3严密观察生命体征,保证循环呼吸功能稳定,连续监测血压、脉搏、SPO2、ECG及CVP、尿量等,以指导治疗。
1.2.4积极处理合并症,有腹部损伤者要仔细检查。如有内脏损伤出血时要尽早明确诊断,本组1例合并严重肝脾破裂,虽然早期诊断,但终因失血迅猛而致循环和中枢衰竭死亡。血气胸患者要先作胸腔闭式引流后再行气管插管。本组7例血气胸经引流后呼吸功能改善,气管插管顺利。
1.3麻醉方法
本组病例均采用全麻插管,静脉复合麻醉,麻醉诱导以快速诱导为主共58例。麻醉诱导用药根据患者具体情况选用,异丙酚1.0～1.5mg/kg,咪唑安定0.05～0.1mg/kg,芬太尼0～3μg/kg,维库溴铵0.1～0.15mg/kg。所有患者在诱导开始即行环状软骨压迫至插管成功后才松开。表麻下插管7例,均行口咽及环甲膜穿刺气管内表麻,插管成功后静脉注射全麻药,术中维持异丙酚3～8mg·kg-1·h-1,芬太尼2～6μg·kg-1·h-1,维库溴铵间断静脉注射,VT8～10ml/kg,R12～16次/min,维持ETCO225～30mmHg,SPO295%以上。
2结果
经急救处理及气管内插管呼吸机控制呼吸后58例患者血氧饱和度均能迅速得到改善(SPO297%～100%),但有7例麻醉前已发生误吸患者,气管内插管后SPO2仅由80%升至92%,伴气道压力升高(30cmH2O),听诊右下肺呼吸音弱,伴有局部哮鸣音,经用生理盐水冲洗吸出食物残渣,静脉滴注地塞米松及氨茶碱后约20min呼吸音改善,哮鸣音消失,气道压力降至15cmH2O,SPO2升至97%。21例休克患者经扩容后15例纠正,需用多巴胺、阿拉明纠正者6例,1例因合并肝脾破裂大出血,最后死于循环、中枢衰竭。全组应用脱水剂后颅内压均得到改善。
3讨论
3.1严重颅脑损伤后由于颅内血肿、脑组织损伤、脑组织继发性肿胀均使颅内压迅速升高,形成脑疝,病情迅猛发展甚至来不及进一步处理就可能导致死亡。因此,快速有效的急救处理尽快手术是抢救成功的关键。本组中有49例由急诊科或ＩＣＵ直接送入手术室进行抢救处理。
3.2急诊颅脑损伤患者多未经禁食,甚至有酒精中毒患者,伤后易出现呕吐,如合并颅底骨折、牙齿颌面外伤出血流入口咽易致误吸,严重者可致呼吸道梗阻、窒息。在迅速消除呼吸道异物时快速置入气管导管是唯一安全措施。很多误吸发生于麻醉诱导期,因为全麻诱导后意识消失,加压面罩给氧去氮可能导致胃内压增高,使用喉镜插管时对咽喉部的刺激致呕吐反应,遇到插管困难反复插管等原因都会引起误吸的发生。对此应采用清醒插管还是快速诱导,目前尚无一致意见[1]。笔者体会是重度颅脑损伤患者多有昏迷、烦躁,有不同程度呼吸抑制,清醒插管难于配合,而且因呛咳可能加重颅内高压并加重缺氧。本组57例(83.7%)行快速静脉诱导插管,在诱导时压迫环状软骨直至插管成功,所有患者未发生返流及误吸,诱导期SPO2均在95%以上。本组有7例麻醉前已发生了误吸,均表现为急性呼吸道梗阻,用力呼吸,以呼气时更明显,同时血压骤增、脉速,SPO2均低至80%以下,在受累的肺野呼吸音弱,可听到哮鸣音或罗音,气管插管后表现为气道压高(30cmH2O),低氧血症改善不明显。经用生理盐水5～10ml注入气管内反复冲洗,直至清洁为止,同时应用类固醇药物地塞米松20mg及支气管扩张剂氨茶碱0.25g静脉注射。约20min后,气道压均下降,哮鸣音消失,缺氧得到纠正SPO2均在97%以上。而对于饱胃气道保护反应仍存在,呼吸正常,SPO2在96%以上,对插管有困难的无烦躁患者可在充分表麻下行气管插管。对于合并口咽颜面严重创伤,活动性出血,上呼吸道解剖变形的患者应立即行气管切开术。
3.3积极抗休克和合理的脱水利尿降颅压。因为急性脑创伤患者对低血压非常敏感,迅速纠正低血容量性休克是抢救治疗的基础[2]。颅脑损伤合并休克是一个严重危险因素,较长时间休克致脑组织的有效灌注压下降,脑组织缺血缺氧而加重脑组织的继发性损伤,可使病死率剧增[3]。伤后出现休克未能得到早期及时纠正者预后差,病死率增加1倍以上[4]。本组术中死亡1例就是因为合并了肝脾破裂大出血,长时间休克,中枢、循环衰竭。而颅脑损伤多为开放性,合并颜面及其他脏器的损伤,院前失血难估计,颅内压升高后致血压升高、心率减慢,可能会掩盖失血后容量不足的判断。因此应综合CVP、HCT、Hb的测定来补液。选择补充血容量的液体需要对静脉液体与脑水含量和颅内压有全面的了解,低张性液体包括乳酸林格液可增加脑水含量和颅内压,0.9%的盐水、6.0%羟乙基淀粉与0.9%盐水混合液,以及0.5%的白蛋白与0.9%盐水混合液补充血容量,增加颅内压的程度比用乳酸林格液要低[2],本组均用贺斯和0.9%盐水扩容效果良好。补充血容量的液体应避免含有葡萄糖,颅脑损伤后早期血糖升高是应急的一个组成部分，血糖水平的增加必然引起脑组织中糖水平增加，脑组织糖水平增加时如同时伴有脑缺血，易发生缺血后损伤，其损伤程度与脑组织糖水平成正比[5]。如果短时间内扩容无法纠正休克,应该早期应用升压药,以保证颅脑的灌注压,为后期扩容及降颅压提供了有利的条件。颅压升高不仅影响脑血流量和脑灌注压,还可以影响血脑屏障的结构和功能,更为严重的急性颅内压升高或失代偿性颅内压升高导致的脑疝将危及生命。控制颅内压升高主要是有效的减少脑组织容量及脑血流量或脑脊液容量,包括手术减压控制通气和药物等措施。减少颅内血容量,通过过度通气可使脑血管收缩来减少血容量,对脑外伤后的急性脑肿胀效果很好。目前,临床上多数将高渗性脱水药甘露醇与呋噻米联合应用,可提高降颅压效果,减少副作用,延长降压时间,减少反跳现象。
3.4颅脑损伤患者的手术麻醉有特殊要求,要求做到诱导迅速平稳、保持一定的麻醉深度,同时要掌握好插管、吸痰、拔管时机，无呛咳或屏气、气管插管反应小,通气良好,静脉压无增高,PETCO2控制满意,脑松弛、出血小、术野安静，并全面监测;术毕清醒快,无麻醉药残留作用。本组快速诱导58例,表麻下插管7例过程均平稳。急性颅脑外伤手术患者血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)和S100蛋白(S100B)含量升高,开颅手术期间持续静脉泵注麻醉剂量的异丙酚可降低血清NSE和S100B水平，减轻继发性损害,具有脑保护作用,是颅脑手术麻醉的理想药物[6]。本组术中维持用了异丙酚、瑞芬太尼、维库溴铵,麻醉深度易于调控,有利于降颅内压,术后便于对脑功能的观察和评估。综上所述，重型颅脑损伤患者应快速通畅呼吸道,积极扩容抗休克,及时处理合并症,合理脱水降颅压,应用护脑短效麻醉药可以提高手术和麻醉的成功率,降低病死率。
参考文献
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