李强鲁美玲李潇（山东威海经济技术开发区医院临床心理科山东威海264200）
【中图分类号】R749.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）39-0040-02
【摘要】目的探讨无抽搐电休克（MECT）合并艾司西酞普兰治疗难治性抑郁症的疗效与安全性。方法60例难治性抑郁症患者随机分为研究组（MECT合并艾司西酞普兰组）与对照组（单用艾司西酞普兰组）。每组均为30例。观察4周。采用汉密尔顿抑郁量表及焦虑量表、临床疗效总评量表、副反应量表评定临床疗效及副反应。结果根据HAMD、HAMA评分，研究组在1周末、2周末、4周末显效率明显高于对照组，差异有显著性（P<0.05或P<0.01）。两组TESS评分无差异。结论无抽搐电休克合并艾司西酞普兰治疗难治性抑郁症具有起效快，疗效好，不良反应轻微的优点，值得临床推广应用。
【关键词】无抽搐电休克难治性抑郁症艾司西酞普兰脑源性神经营养分子药物治疗
抑郁症（MD）是一种常见的情感性疾病，多呈慢性复发性病程，对患者的社会功能有较大影响。大多数抑郁症患者可用药物及配合心理治疗达到临床治愈，但有20%～30%的病例对各种治疗没有反应，成为难治性抑郁症，故难治性抑郁症是一重要的临床课题。为讨论MECT合并艾司西酞普兰治疗难治性抑郁症的疗效及安全性，我们进行了如下研究并报道如下。
1对象与方法
1.1对象为2009年10月～2011年7月在我院门诊或住院治疗的60例难治性抑郁症患者。符合以下标准：①年龄18～65岁；②符合难治性抑郁症的标准：a.符合CCMD－3抑郁发作的诊断标准；b.本次发作至少两种作用机制不同抗抑郁药经足量、足程治疗无效或收效甚微。③无MECT禁忌症。④排除严重躯体疾病、双相障碍、快速循环发作、酒精和药物依赖者、患者同意接受MECT和药物治疗。⑤血尿常规，肝肾功能，心电图及胸透和头颅CT均正常。严重睡眠障碍者可加佐匹克隆7.5mg睡前服。
按照入组时间先后顺序随机分为MECT合并艾司西酞普兰（研究组）、单用艾司西酞普兰组（对照组）。研究组30例，男16例，女14例。年龄22～60岁，平均（38.61±15.23）岁。本次病程6～33周，平均（15.17±13.92）周；入组时HAMD评分（35.39±13.74），HAMA评分（23.07±6.18），CGI评分（5.98±1.11）。对照组30例，男14例，女16例。年龄29～63岁，平均（40.27±16.73）岁，本次病程6～35周，平均（15.76±14.31）周；入组时HAMD评分（34.13±13.01），HAMA评分（22.93±5.71），CGI评分（5.76±1.17）。两组比较差异均无显著性（P＞0.05）。
1.2治疗方法研究组MECT每周二、四、六上午进行，10～12次为一个疗程，由于行MECT治疗前需空腹，因此每日中午服用艾斯西酞普兰，起始剂量5mg/日，之后根据耐受情况和不良反应情况，于2周内加至10-20mg/日（平均11.93±4.01mg/日）；对照组同样加药方式（平均12.41±4.25mg/日）。两组药物剂量无差异（P>0.05），严重睡眠障碍者可加佐匹克隆7.5mg／晚。总疗程4周。
1.3观察指标疗效和副反应采用HAMD、HAMA、CGI、TESS,在入组时及治疗第1、2、4周末各评定一次。疗效按四级评定标准进行临床疗效评定。HAMD减分率≥75﹪为痊愈，50%～74%为显效，25%～49%为好转，＜25%为无效。各量表为两名主治医师评定，评定者的一致性检验Kappa≥0.83。实验室及辅助检查包括血常规、肝功、电解质、心电图等于入组、结束时各检查一次。
1.4统计方法将以上数据输入SPSS17.0forwindows软件进行处理，组间比较采用t检验。
2结果
2.1两组治疗前后HAMD分值比较治疗后第1周末研究组HAMD分明显下降（与治疗前比较P<0.01），表明治疗已经起效，而对照组变化不明显（与治疗前比较P>0.01）。治疗第4周末，HAMD评分研究组明显低于对照组，且有极显著性差异（P＜0.05），说明研究组疗效明显优于对照组，起效较快。
2.2两组治疗前后HAMA分值比较研究组第1周末与治疗前HAMA分值比较就有显著性差异（P＜0.01），而第二组至第2周末与治疗前HAMA分值比较仍P>0.05，而从第1周末开始研究组HAMA分值明显低于对照组（组间比较P<0.01）,说明MECT合并艾司西酞普兰治疗焦虑症状起效快、疗效显著。
2.3安全性分析两组治疗后TESS比较差异无显著性（P＞0.05）。两组不良事件发生频率相当，多为口干、便秘、胃部不适等。严重程度多为轻度，未予特殊处置。试验期间没有严重的不良事件发生。研究组在第一次MECT治疗后多数患者都有头痛、嗜睡的反应，无需特殊处理，数小时后自行缓解。此外，研究组有记忆力差的副反应，多数患者在停止MECT治疗后数周内好转。实验室检查：两组在治疗前后均无临床意义的异常变化。
2.4临床疗效评定两组4周末评定，研究组显效17例，有效10例，无效3例，显效率56.67%；对照组显效7例，有效6例，无效7例，显效率23.33%。两组比较差异有显著性（P＜0.01）。
3讨论
难治性抑郁症的诊断标准尚无统一的定义，目前较普遍的观点认为难治性抑郁症使之符合抑郁发作的诊断标准并且用至少两种作用机制不同抗抑郁药经足量、足程治疗并且依从性良好，病人无效或收益甚微者[1]，大量占抑郁症总数的1／3。Suoery等进一步提出，如果用一种抗抑郁药足量、足程且依从性良好，病仍依然无效或带药复燃，在广义上也称为难治性抑郁症。
难治性形成的原因[2]包括医源性的：如诊断误差、用药剂量不足、用药时间不足、缺乏抗抑郁药治疗的经验。病人的原因包括依从性、伴发躯体疾病。在老年患者中，抑郁症可能和早期的痴呆或隐匿性癌症有联系。疾病原因包括共患其他精神疾病、疾病的严重程度、是否存在药物滥用等。
Karege等在2002年首次证实，MD患者脑源性神经营养因子的水平低于正常对照组，MD患者的蒙哥马利—阿拉伯格抑郁症等计量表（MADRS）得分与血清中的BDNF水平呈负相关，提示抑郁症状越重血清中BDAF的水平越低，抗抑郁药物可提高MD患者血清中BDNF的水平。Nibuya等在1995年和1996年做的两项研究表明，小鼠长期使用抗抑郁药物可增加海马区BDAF的表达。BDNF是神经营养因子家族的一员。抑郁症动物模型研究显示，给予BDNF可以产生抗抑郁样活性的行为。
改良电休克即无抽搐电休克（MECT）是在全身麻醉和肌肉放松的情况下，在脑内短暂的通过电流引起广泛的脑电发作，产生生理生化改变从而产生治疗效果。大量研究结果表明MECT可能引起视下丘下部的应激反应，从而影响中枢神经递质功能而获得疗效。Altar等发现连续10dMECT治疗，可以增加大鼠脑区血清中BDNF的水平，入顶叶皮增加219%、海马增加132%、额叶皮质增加94%、新纹状体增加67%等。海马区额叶皮质区的BDNF逐渐增加，在MECT治疗的第四天达到高峰；其他脑区的BDNF水平在最后一次MECT治疗的15h后达到高峰，BDNF的高水平至少持续3d。因此，可推测MECT合并抗抑郁剂艾司西酞普兰治疗难治性抑郁症患者协同增加了患者脑中BDNF的水平，从而产生更为明显的抗抑郁疗效。
本研究表明，MECT合并艾司西酞普兰组起效较快，疗效好，明显优于单用艾司西酞普兰，且不良反应小，较安全，适合作为难治性抑郁症的首选治疗方案。
参考文献
[1]喻东山.难治性抑郁症[J].山东精神医学，2003，16（1）：61-63.
[2]翟书涛.难治性抑郁症的治疗[J].临床精神医学杂志，2001,11（5）：301-302.