湖南省妇幼保健院麻醉科
【摘要】目的对比采用超声定位与解剖标志法颈内静脉穿刺置管穿刺成功率及不良事件发生率，阐明超声引导定位穿刺在产妇颈内静脉穿刺中的优势。方法适龄拟行剖腹产产妇110例，AsAⅡ一Ⅲ级，随机分为超声组（Ⅰ组）和解剖标志组（Ⅱ组），每组均为30例。Ⅰ组在B超定位后穿刺，Ⅱ组采用体表标志定位穿刺，分别记录首次穿刺成功率、总穿刺成功率、操作时间以及不良事件发生率。结果超声组首次穿刺的成功率与总穿刺成功率均明显优于解剖标志组（P<O．05），而操作时间及不良事件发生率较解剖标志明显降低（P<O．05）。结论产妇麻醉行颈内静脉穿刺时，采用超声引导穿刺定位准确，成功率高，操作省时简便而且安全，不良事件发生率低，非常适合在产科麻醉中推广应用。
【关键词】超声影像；产妇；颈内静脉穿刺
[Abstract]Obective：Tocomparetheultrasound-guidedtechniquewiththeexternallandmarkguidedtechinqueforcentralvenouscatheterizationthroughtherightinternaljugularvein.Methods：110ASAⅠ-Ⅱwomenundergoingcaesareansectionunderspinalanaesthesiawererandomizedintoultrasoundgroup（groupⅠ）andanatomicallandmarksgroup（groupⅡ），55patientsineachgroup.IngroupⅠ，cannulationwasperformedbyusingultrasoundscanner.Whilethepatients’internaljugularveins（IJV）werecannulatedbyusingtheanatomicallandmarklocationingroupⅡ.Andoverallsuccessrate，firstpuncturingsuccessrate，operatingtimeoncatheterinsertionandsomeseverecomplicationswerenoted.Results：TheoverallsuccessrateandfirstpuncturingsuccessrateofgroupⅠweresignificantlyhigherthangroupⅡ（P<O.05），cannulatingtimeofgroupⅠweresignificantlylowerthangroupⅡ.Conclusinon：UsingultrasoundlocalizationatcannulationoftheIJVinpuerperaecansignificantlyincreasecannulationsuccessrate，shortenthenumberofattemptsandcannulationtimeandreducetheincidenceofcomplication.Thusthistechniquewasnecessarytoperformforobstetricanesthesia
[Keyword]：ultrasound–guidedpuerperalinternaljugularvenouscannulation
近几年，由于二胎政策的开放、肥胖及高龄产妇的增多，罹患完全性前置胎盘、凶险性前置胎盘、妊辰高血压的产妇逐年增多，为满足手术要求及围术期患者安全，常需置入中心静脉导管进行血液动力学监测、输血输液甚至给予血管活性药物。传统“盲法技术”依据体表解剖标志与其体内目标血管之间的关系来进行操作，但解剖标志和目标静脉位置之间的关系往往存在变异，导致穿刺失败、动脉穿刺、血肿、气胸、心律失常，甚至死亡。为此，2014年3月，我科引进超声引导定位穿刺技术，本文将回顾比较分析我科采用超声定位技术与体表标志法在颈内静脉穿刺置管中的优劣．
1临床资料
需行中心静脉置管产妇110例．ASAⅡ～Ⅲ级，随机分为超声组（Ⅰ组）和解剖标志组（Ⅱ组），每组均为55例。两组年龄、体重、身高无显著差异，均无颈内静脉穿刺禁忌症。
2方法
2．1操作和观察项目
产妇入室，多功能监测仪行II导联心电监护，建立周围静脉通路给予乳酸林格氏液。去枕平卧，Trendelenburg体位，头左偏30°，右臀垫高30°。操作者均为穿刺超过50例以上并接受过B超培训的医师进行。Ⅰ组在彩色多普勒B超仪（飞利浦S00345739），线阵探头为5-12MHz）。穿刺前，先将超声探头置于锁骨上小窝，在锁骨到甲状软骨间扫描颈内静脉，注意其具有较宽内径的部分、与颈动脉的关系及解剖变异情况，做好标记。随后消毒局部皮肤，超声探头沾满耦合剂置入无菌手套内，排空手套内空气后扎紧手套，3ml耦合剂涂于皮肤，根据之前标记在短轴平面上确定目标血管并选择最佳穿刺点，测量其在皮下的深度，局麻后以45-60°的角度穿刺，在超声屏幕上观察穿刺针的影像，然后轻轻回抽空针，待回抽暗红色血液即放回探头，置入钢丝退针后置管。Ⅱ组以胸锁乳突肌两个头连接而成的三角形顶点为穿刺点。穿刺针与皮肤成30针尖方向指向同侧乳头，回血时停止进针，导丝置入退针后置管。分别记录首次穿刺成功率、穿刺次数、操作时间、穿刺的不良事件。
2．2统计学方法
所有数据计量资料以x士s表示．用SPSS12.0ForWindows统计软件处理，采用￡检验。计数资料采用四格表x2检验，P<O．05有显著性差异。
3结果
Ⅰ组首次穿刺成功率为98.2％，失败一例，总穿刺成功率达100%，明显高于Ⅱ组的65.5％及80%，见表1。而且Ⅰ组穿刺次数及时间都少于Ⅱ组，见表2。
4讨论
近年来，我科大且复杂的产科麻醉手术数量不断增多，为保证麻醉手术安全进行，常需中心静脉置管，但对解剖异常、肥胖、颈短、有过穿刺并发症的病人或需困难体位下穿刺时，采用解剖标志定位法行颈内静脉穿刺就变得十分困难，失败率和并发症发生率相当高[1]，严重的甚至发生死亡。这无疑增加了医疗风险，对患者及医护人员都不利。
颈内静脉正常的解剖结构：颈内静脉起源于颅底，下行后与颈总动脉、迷走神经一同走行，共同包裹于颈鞘之中。在颈鞘内颈内静脉位于颈总动脉的外侧0.5-1cm。但由于个体差异，一些患者颈内静脉与颈总动脉的走行产生了解剖上的差异。这也是体表标志法穿刺失败的重要原因，也催生了超声引导下经颈内静脉中心静脉置管的发展。
超声引导技术穿刺颈内静脉在近乎直视下操作。它改变了以往盲探盲穿的方式。它可以确定目标血管的尺寸、位置，明确异常的解剖结构[2]，在其引导下的经颈内静脉中心静脉置管可提高首次穿刺成功率、减少操作时间、提高工作效率、节约成本，可有效降低气胸、神经损伤、误穿动脉等并发症，减少病人的痛苦和焦虑，保证了医疗安全[3，4]，而且对于婴幼儿、肥胖等难以穿刺置管者有其独特优势[5，6，7]。
1993年，Bart首次对解剖标志法与超声引导下经颈内静脉穿刺进行了大临床样本比较分析，证实了超声引导下静脉穿刺具有明显优势。国内2001年，就有报道超声引导下静脉穿刺，2005年，辛兆芹[8]及潘农[9]等先后报道经外周静脉超声引导下中心静脉穿刺置管，宋海波[10]等于2009年中华麻醉年会发表了”超声引导中心静脉穿刺置管的规范方法”，随后有关超声引导下中心静脉穿刺置管的报道逐渐增多，并逐渐在全国大中型医院推广。
本文结果显示：超声组首次穿刺成功率近乎100%。明显高于传统组的67.3％。此外，穿刺次数、操作时间都明显减少。同时并发症亦明显减少，避免了组织器官的损伤。但临床麻醉实践中，B超定位穿刺在大部分院仍是一个新课题。为了更有效地使用该操作技术，应注意以下几点：首先，B超定位穿刺置管时应使病人位于Trendelenberg体位，这样使颈内静脉充盈，有利于超声成像定位和穿刺置管；其次，操作人员要熟悉超声使用的基本规程，并进行专门的培训；此外，耦合剂的涂抹非常重要，无论手套内还是皮肤表面，耦合剂要均匀足量，而且不管是否隔离手套，要确保穿刺点周围的皮肤与B超探头的耦合表面之间没有空气，这样才能更好的使静脉显影，确保穿刺成功。
参考文献：
[1]BowdleA.Vascularcomplicationsofcentralvenouscatheterplacement：evidence-basedmethodsforpreventionandtreatment.JCardiothoracVascAnesth.2014；28（2）：358-68.
[2].AndruszkiewiczP，SobczykD.Usefulnessofguidewirevisualizationduringultrasound-guidedinternaljugularveincannulation..AmJEmergMed.2014；32（11）：1424-1425.
[3].ReuszG，CsomosA.Theroleofultrasoundguidanceforvascularaccess.CurrOpinAnaesthesiol.2015；28（6）：710-716.
[4]MehtaN，ValeskyWW，GuyA，etc.Systematicreview：isreal-timeultrasonic-guidedcentrallineplacementbyEDphysiciansmoresuccessfulthanthetraditionallandmarkapproach?EmergMedJ.2013；30（5）：355-359.
[5].YangEJ，HaHS，KongYH，KimSJ.Ultrasound-guidedinternaljugularveincatheterizationincriticallyillpediatricpatients.KoreanJPediatr.2015；58（4）：136-141.
[6]ShimeN，HosokawaK，MacLarenG.UltrasoundImagingReducesFailureRatesofPercutaneousCentralVenousCatheterizationinChildren.PediatrCritCareMed.2015；16（8）：718-725.
[7]赵柏松，孟凌新，邢准，等.超声引导在患儿颈内静脉穿刺置管中的应用.临床麻醉学杂志.2012；28（9）：891-893.
[8]辛兆芹，李永杰，张改英，等.超声引导锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管在肥胖患者中的应用.中华超声影像学杂志，2005，14（10）：767-768.
[9].潘农，战微微，孔晓敏，等.超声引导下经外周静脉穿刺中心静脉置管的临床价值.中华超声影像学杂志.2005；14（11）：870-871.
[10].宋海波，邓硕曾，刘进.超声引导中心静脉穿刺置管的规范方法.中华医学会麻醉分会.2009年中华医学会全国麻醉学术年会论文集.上海：[出版者不祥].
基金项目：课题受湖南省科技厅科技计划项目（2012SK3262）资助