青海大学附属医院肝胆胰外科810001
摘要：恶性梗阻性黄疸一般由多种恶性疾病发生病变，给予胆道系统（如胆管癌、肝癌及胆囊癌等）其他可转移癌的压迫，使胆汁不能通过正常胆道系统进入肠道而引起皮肤黄染，若患者不及时治疗可并发严重的继发性感染和肝功能的衰竭。多数患者首选手术治疗，但受此类患者的肿瘤位置、癌症分期等状况不明的限制，手术成功率较低，尤其是对于黄疸基础上合并严重的胆道感染的患者，即使行姑息性胆道减压手术，患者的耐受情况也不好。因此，采用放置支架的方法可以重新创造胆汁引流，该操作创伤小，不额外携带引流管，病人生存质量明显改善，目前已成为治疗恶性梗阻性黄疽的重要方法，而且临床上也积累了丰富的经验。本文针对恶性梗阻性黄疸的内支架治疗进展作一综述。
【关键词】胆道；恶性梗阻；支架
恶性梗阻性黄疸是由恶性肿瘤导致的间接或直接胆道梗阻，主要疾病表现、皮肤组织黏膜及巩膜的黄染、高胆红素血症等疾病。其发病人群主要为老年人，早期无特异性的表现，通常以黄疸就诊，临床表现为皮肤瘙痒、厌食、乏力、贫血等症状。胆管内支架置入术是一种姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的方法，它能去除内外引流导管，防止导管造成的各种麻烦和并发症，在黄疸去除后还可对局部肿瘤行进一步治疗，临床预后较好[1-2]。
1、胆道支架植入术
目前支架种类分为塑料支架和金属支架，其中塑料支架以聚乙烯和聚四氟乙烯为主，因后者的摩擦阻力小，性能优于前者。但是细菌比较容易附着塑料胆道支架，产生胆泥淤积使支架阻塞，从而造成胆道感染。全新的聚合材料具有表面光洁的优点，但是其内径大小、材料软硬度及固定性等问题一直无法解决，从而限制了其应用。不过，随着支架技术的发展，恶性梗阻性黄疸的治疗方法也随之推陈出新，1978年Cameron等人研究使用大孔硅胶支架经皮肝穿治疗胆道良恶性狭窄，取得了良好的效果，其后1985年Carrasco等人又率先发明了用较小的导管来推送释放可膨胀式的金属支架，并成功用于胆管狭窄的治疗，近年来，这种支架置入术已成为恶性梗阻性黄疸姑息治疗的首选方法[3-5]。
2、胆道金属支架分类
2.1、磁化胆道支架
通过在镍钛合金的胆道支架表层镀一层约2.5μm厚的磁性合金覆膜，可以使材料表面的磁场强度达到0.03T，能承受250oC的温度，不易变形且有记忆功能，是一种永磁性支架。此种合金在人体内具有良好的生物相容性，能较好的对抗机体的腐蚀，其抗氧化能力较强。磁化胆道支架可以采用纳米磁小体携带化疗药物，通过靶向作用将药物释放到肿瘤组织内，作用与传统的化疗药物覆膜的支架类似，能充分发挥药物的靶向的功能及长效的治疗作用，治疗过程更具有针对性和准确性，且能增强抑制肿瘤生长的能力，疗效显著，用于治疗恶性梗阻性黄疸具有独特的优势[6]。
2.2、放射性镍钛合金支架
放射性的镍钛合金支架既能保留了原支架形状的特点，又有记忆效应、弹性强、耐磨、耐腐蚀及优质的组织相容性。其功能作用的独到之处在于，能运用粒子轰击合金中的金属镍，使其放射出β射线，此射线的半衰期较长，具有抑制肿瘤的持续功效，而且β射线产生功效的距离仅为2mm，不会损害胆管周围正常的组织，能有效缓解恶性梗阻性黄疸患者的痛苦，避免出现并发症，提高患者生存质量[7-8]。
2.3、胆道125I内照射支架
胆道内125I照射支架常被胆道肿瘤患者所采用，该方法是使用微型的125I放射源植入到肿瘤区域内，使其发出连续低剂量的γ射线，破坏肿瘤细胞核内的DNA链，作用于DNA的合成后期和有丝分裂期，强力阻碍细胞增殖，最终使肿瘤干细胞死亡。临床上常用125I的半衰期大约是60d，一般能维持3.5个半衰期的持续照射，释放出约30keV的X射线和35keV的γ射线，其有效的照射距离均小于20mm，与其他放疗方法相比，它能在无特殊防护的情况下，治疗时间更久，辐射范围小，防止周围组织受损，并对肿瘤组织杀伤强度大[9]。
3胆道支架的植入
3.1金属胆道支架置入的适应证
由于支架有金属支架和塑料支架之分，因此不同适应症的患者对支架材料有不同的要求。其中，金属支架内径较大，经自动扩大后内径可以达到40rF。实际的临床研究发现，金属支架治疗恶性胆道梗阻的患者优于塑料支架，且以下几种情况适合植入金属支架：（l)手术不能根治性切除的恶性胆道梗阻；（2)并发肝、肾等重要脏器功能障碍；（3）引流胆系较为丰富，占全肝胆系45%以上，且黄疸可自行消退的患者；（4）肿瘤细胞无转移，且患者生存期预计在3个月以上[10]。
3.2金属支架植入途径及方法
金属支架植入途径主要有三种：（1）EST途径：将括约肌部分切开将十二指肠镜经乳头，通过导丝导入气囊、支架。（2）PTCD途径：采用B超指引，经胆道穿刺，在X射线检测下，用导丝、气囊扩张胆道狭窄位置。（3）EST结合PTCD途径：首先，经过PTCD外引流降低体内黄疸指数，2天后通过PTCD管引入导丝到十二指肠，从内镜活检孔道拿出，最后按照EST途径进行支架固定[15]。
综上所述，胆道支架治疗胆道梗阻是一种可行性较高的方法，尤其是对于不能采用手术切除的恶性梗阻性黄疸患者，该方法多被采用。
3.3支架选择的注意事项
对于支架的选择需要注意一下几点：（l）支架的直径一般比胆管扩张后最狭窄处的内直径粗2mm左右，支架的长度也要长于病变两端20mm左右，以便稳固在胆道内，防止体内代谢物蓄积在支架两侧，使支架失去稳定性而脱落。其中，恶性梗阻性患者宜选用密螺距型支架。（2）支架置入前一定要将胆道狭窄处充分扩张，避免支架置入胆道后因胆道狭窄而不能充分撑开。且要根据解剖结构进行置入，禁止使用蛮力，防止胆道破裂或穿孔。（3）支架置入时要注意胆管的分支，切忌堵塞胆管，造成胆汁引流不畅。（4）对于一些特殊患者，如病变梗阻范围过长的患者，可选择双支架进行引流。（5）对于恶性狭窄的患者，在胆管口切开后，支架应尽量避免置于肿瘤狭窄位置，防止胆管口过于狭窄而使切口缝合困难，且易造成胆萎。
经皮胆道内支架植入术是治疗姑息性治疗外科不能手术切除的恶性阻塞性黄疸有效和安全的方法，能替代外科姑息性胆肠吻合术，过程安全有效，能增强患者的身体机能，改善临床预后。因此，未来治疗恶性梗阻性黄疸仍需要对胆道支架植入术进行深入研究，消除其临床应用弊端，进一步造福人类。
[1]戴放,黄信华,陈勇,等.胆道支架与外科分流术姑息性治疗恶性梗阻性黄疽临床疗效对比分析.中华肝胆外科杂志,2001,7(2):100-102.
[2]何国林,徐小平,周陈杰,等.一种恶性梗阻性黄疸介入治疗的新方法—经皮肝穿刺胆道内射频消融内支架置入术[J].南方医科大学学报,2011,31(4):721-723.
[3]张凯,任建庄,段旭华.双介入治疗恶性梗阻性黄疸发展及现状[J].介入放射学杂志,2014,23(04):360-364.
[4]郑建伟，唐滔，肖宝来，等．磁化胆道支架联合磁性纳米药物靶向治疗胆管癌．中华实验外科杂志,2007,24(8):936－938.
[5]崔哲铭.血清CA19-9检测对良恶性梗阻性黄疸的鉴别诊断价值[J].中国全科医学,2011,14(12):1343-1345.
[6]张崇国,周良，李轲东，等.经皮肝穿刺胆道引流联合支架植入治疗恶性阻塞性黄疸[J].南通大学学报:医学版,2012,32(5):408-411.
[7]张皞,黄平,张啸.经皮逆行胰胆管造影术或经皮经肝胆管引流术放置胆管支架治疗恶性梗阻性黄疸(附68例分析)[J].中国内镜杂志,2011,17(3):273-276.
[8]胡冰,周岱云,龚彪,等.1215例次恶性胆管梗阻内镜治疗的体会.中华外科杂志,2001,39(3):195-198.
[9]龙运志,刘义武,徐勇士.三种姑息减黄手术治疗恶性梗阻性黄疸临床对比分析[J].中国普通外科杂志,2014,23(8):1030-1033.
[10]李鹏,向贤宏,黎建军,等.经皮经肝胆管引流术不同术式治疗恶性梗阻性黄疸临床疗效分析[J].实用医学杂志,2013,29(11):1762-1764.