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摘要:主动脉弓分支的解剖学变异比较常见，且类型繁多，以往的研究方法主要有尸体解剖和数字剪影血管造影（DSA）,但两者均有较大的局限性，尸体解剖为静态研究，DSA虽然为活体成像，但具有创伤性和辐射性。MRA具有简便易行、安全无创、无辐射等优点，近年来随着高场磁共振机的普及，主动脉弓以上联合MRA检查越来越多的应用于临床。
关键词：主动脉弓、解剖学变异、核磁共振血管成像
Abstract:anatomicalvariationsofaorticarchbranchesarecommon,andtherearemanytypes.Previousresearchmethodsmainlyincludeautopsyanddigitalsilhouetteangiography(DSA),butbothofthemhavegreatlimitations.Autopsyisastaticstudy,whileDSAisalivingbodyimaging,butithastraumaandradiation.MRAissimple,easytooperate,safe,non-invasive,non-radiationandotheradvantages.Inrecentyears,withthepopularityofhigh-fieldmagneticresonancemachines,combinedMRAexaminationabovetheaorticarchisincreasinglyusedinclinicalpractice.
Keywords:aorticarch,anatomicalvariation,mriangiography
1.前言
主动脉弓形态及其分支的解剖学变异比较常见，类型繁多，引发其变异的原因也是五花八门，例如种族差异、胚胎时期主动脉弓发育速度不平衡等[1]。本篇文章的写作目的就是应用磁共振血管成像（MRA）分析主动脉及其分支变异的解剖学特征，探讨MRA评价主动脉弓及其分支变异的临床意义。
2.主动脉弓分支的正常解剖及变异
2.1主动脉弓位于上纵隔内，胸骨角平面以上一段，起于右侧第2胸肋关节水平，然后从右前方弯向左后方，通常主动脉弓从右向左发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉头臂干又分出右锁骨下动脉和右颈总动脉。双侧椎动脉般发自锁骨下动脉。主动脉弓分支变异达30多种，分支可有1-6支。据国人资料统计[2],主动脉弓分支类型可分为12型以A.B.C3种类型较为常见其他型均少见。A型:即正常型，此型占(84.29)%。B型：即头臂干（BT）与左颈总动脉（LCCA）共干发自主动脉弓，此型占(8.41)%。C型：即左椎动脉（LVA）直接发自主动脉弓。此型占(3.47)%。D-L型为其他类型，仅(3.84)%；刘建文等[3]国报道了21种变异，其中最常见的两种分别为BT与LCCA共干发自主动脉弓(5.8%)和LVA直接发自主动脉弓(2.5)%：该组病例多种变异类型的发生率均低于以往报道，主动脉弓及其分支变异的情况与地域和环境有关[4]。
2.2主动脉弓及其分支变异的种族比较对于左椎动脉作为第3分支起源于主动脉弓的发生率,日本曾报道为5.8%[5]，澳大利亚曾报道为7.41%，而本次观察中国的发生率为449%,可以认为主动脉弓及其分支变异的情况与人种和环境有关[6]。
2.3主动脉弓及其分支的形态与疾病从胚胎学的角度，心神经是在动脉形成之后沿动脉走行而到达心的:从解剖学上看神经走形往往是与周围的动静脉伴行的，因此心自主神经的分布与周围动脉系统的结构有很密切的关系。大的动脉分支的异常出现会影响心自主神经的分布尤其是左椎动脉的走行异常[7],更容易引起周围神经分布的异常，其不但影响正常的心功能.也有可能影响外科手术的实施过程，同时，由于血管的异常走行还可能会压迫气管而导致呼吸困难：也可压迫食管引起吞咽困难，如右锁骨下动脉由主动脉直接发出经合管的后方到达有上:肢。而压迫食管引起Lusoria吞咽困难综合征。由于主动脉弓及其分支变异的发生率井不低，故临床诊断疾病应该将其疾病的影响考虑在内。
3MRA评价主动脉弓分支变异的意义
3.1主动脉弓分支变异与疾病发生的关系从胚胎学的角度，心神经是在动脉形成之后沿动脉走行而到达心的；从解剖学上看，神经走行往往是与周围的动静脉伴行的。因此心自主神经的分布与周围动脉系统的结构有很密切的关系、大的动脉分支的异常出现会影响心自主神经的分布，尤其是左椎动脉的走行异常更容易引起周用神经分布的异常[8]，其不但影响正常的心功能也有可能影响外科手术的实施过程。同时，由于血管的异常走行还可能会压迫血管而导致呼吸困难，也可压迫食管引起吞咽困难。由于主动脉弓分支变异的发生率并不低，故临床诊断疾病时应该将其对疾病的影响考虑在内。
3.2主动脉弓分支变异与疾病治疗的关系
随着神经介入放射技术的进步头颈部疾病的治疗发生了重大改变，血管内介入治疗渐成常规，如全脑血管造影、颈动脉支架植入颅内动脉瘤弹簧圈栓塞以及头颈部其他肿瘤的栓塞和化疗等已是不可或缺的诊疗技术。目前血管内治疗主要经股动脉穿刺插管，而主动脉弓是必经之路，如果术者术前熟悉主动脉弓的解剖及其变异情况，针对性地选择造影导管，可避免盲目送导管延长手术时间同时也缩短放射线的接触时间，对病人和医生均有益处；有文献报道主动脉弓及分支变异患者颈动脉支架植入术时，术中操作失败率和术后神经系统症状的发生率均高于主动脉弓正常者[8]；此外熟悉主动脉弓分支变异情况还可避免颈胸部手术的并发症。
3.3心自主神经的分布与周围动脉系统的结构的密切关系
大的动脉分支的异常出现会影响心自主神经的分布，尤其是左椎动脉的走行异常更容易引起周围神经分布的异常[9]，其不但影响正常的心功能，也有可能影响外科手术的实施。有些主动脉弓分支变异(如食管后锁骨下动脉)，其起始部常形成憩室或稍膨大。可压迫食管导致吞咽困难[10]。同时，由于血管的异常走行还可能压迫气管而导致呼吸困难；由于主动脉弓及其分支变异的发生率并不低，故应考虑到其对临床诊断的影响。
在有些疾病的介入诊断和治疗过程中，穿制入路时常需要选择经颈动脉途径，对于大多数患者导丝能顺利地从右颈动脉经BT至升主动脉，而对于血管起源变异者(例如无BT者右颈总动脉起源于主动脉弓者)，穿刺成功后导管导丝的走行将与“正常”者不同，如果仅凭经验盲目地调整导管导丝的方向有可能损伤血管，造成血管破裂、气胸、假性动脉瘤、甚至局部血肿压迫气管造成呼吸困难等严重并发症的发生，危及生命[11]。
4小结
主动脉弓分支变异通常无症状且无需临床干预，但极少数变异可能导致呼吸吞咽困难，导致误诊。了解主动脉弓分支变异对外科及介入手术具有重要意义:①颈胸部外科手术中如主动脉弓分支存在变异，会明显增加手术难度，延长操作时间，如对主动脉弓形态及分支变异评估不够，有可能在手术过程中损伤大血管及邻近神经结构.导致手术失败甚至危及生命：②脑血管病介入诊断及治疗中主动脉号及其分支血管是介入操作的必经之路，掌握主动脉引形态及分支变异，可选择适合的导管、支架等介入材料，缩短手术时间，避免盲目操作而延长手术时间及发生不必要的并发症：③冠状动脉介入治疗中多采用经右侧烧动脉穿制入路，对于速走RSA患者。如仅凭经验盲目调整导丝方向，有可能损伤血管造成血管破裂、假性动脉瘤。甚至导致局部血肿压迫气管造成呼吸困难，严重者可危及生命:①主动脉弓邻近部位大血管病变介入治疗中准确掌握主动脉弓形态及分支变异信息，有助于指导主动脉大血管支架的设计、制作和生产，有助于主动脉夹层等疾病的血管介入治疗[12]。
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