（江苏省邳州市人民医院；江苏徐州221300）
【摘要】目的：探究多层螺旋CT后处理技术对肋骨骨折诊断的效果观察。方法：选取2017年2月到2018年5月我科诊治的105例患者作为观察对象，所有患者均采用多层螺旋CT后处理技术及普通DR摄片或肋骨点片技术，对比两组患者的影像学诊断结果。结果：通过两组的结果对比，存在差异性（p<0.05）。两组患者骨折数量差异的对比，采用多层螺旋CT后处理技术的患者与使用普通DR摄片或肋骨点片的患者进行比较，差异具有统计学意义。结论：使用多层螺旋CT后处理技术有较高诊断率，尤其对于隐匿性骨折有较低的误诊率，使患者得到精准的法律文书。
【关键词】肋骨骨折；普通DR摄片；多层螺旋CT后处理技术
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）24-0225-02
我们影像科与司法鉴定的接触过程中，发现其中最容易引起偏差的就是肋骨骨折，其约占联合会诊的85%。引起差错最主要的原因是肋骨骨折的数量的多少，经常出现三家医院所报告的数量完全不同，引起诊断医生及司法鉴定人员的烦恼和患者的愤怒。车祸伤、直接或间接的挤压伤、直接暴力伤、刀刺伤或枪伤、长时间咳嗽及肿瘤破坏等原因均能引起的肋骨骨折，多见于老年人及青壮年人。目前以X线平片检查为基础，辅以多体位点片及普通CT检查，但由于肋骨的走形是呈“弓形”结构的特殊性，部分患者的本身情况特殊（投射体位由于病情原因，不能配合完成标准体位投射），以及各种组织的重叠导致影像的分辨力不高。常规的DR摄片（我院采用飞利浦DR）往往对骨折不能明确的显示，以致造成漏诊、误诊。有临床报告，常规X线诊断隐匿性肋骨骨折误诊及漏诊率为20.5-33.3%，其中不全性线性骨折的漏诊率最高[1]。我科还开展肋骨点片检查，利用数字胃肠机（我院采用西门子D200数字胃肠机）进行通过体位转换及结合对压痛点的局部照射，将肋骨的弓形结构旋转展开，并对感兴趣区进行放大和多体位摄影，可以大大提高对隐匿性骨折的诊断率。但也很难摆脱病人因为呼吸、体位配合、胸椎及纵膈等组织的重叠等因素，经常出现对于隐匿性骨折的漏诊，不能彻底解决X线平片所具有的问题。常规的轴位CT由于扫描的层厚厚，速度慢、伪影比较多、视野局限，同样影响对肋骨骨折的诊断率[2]。即使普通CT可以清晰的显示肋骨骨折的状况，但不能显示出患者骨折线与周围的空间关系[3]。由于许多肋骨骨折患者涉及民事及刑事案件，需要影像科医生必须给予精确地诊断，所以一旦漏诊，就会对患者、诊断医生、医院造成很大的烦扰，因此我们对于肋骨骨折患者采用多层螺旋CT进行检查。由于多层螺旋CT(MSCT)以扫描层厚薄，任意角度重建等后处理技术特点[4]，在肋骨骨折诊断中显示较高的优越性，我科对于司法鉴定机关委托的诊断基本采用MPR、VR、CPR等多平面重建结合多体位点片等检查，从多个角度和随意方向用来观察肋骨骨折的有无、具体的部位、骨折的数量及骨折断端的移位情况，为临床治疗方案及司法鉴定提供了极大地帮助。2017年1月至2018年5月我科螺旋CT检查肋骨外伤260余例，现报告如下：
一、患者情况
胸部有明确的外伤史，临床症状为患处疼痛、胸廓挤压征（+）、有时可触及骨折端及骨擦感。部分患者合并皮下气肿、严重的血气胸及其它腹部脏器损伤。
二、多层螺旋CT检查方法
我科使用的是GE公司所生产的16排螺旋CT机，患者基本上采取仰卧位，少数因后肋骨折错位明显采取俯卧位，头先进，扫描范围上界包括包含肺尖上方，下界确保将第12肋包含进去，扫描的层为5毫米的厚度，层距为5毫米，螺距一般采用为1.375，120千伏的管电压，200毫安的电流,512×512的重建矩阵，采集后的图像再使用层距为1.25毫米、层厚为1.25毫米的骨算法进行后续重建，然后将图像传到后处理工作站。一般采取工作站自带的软件（VR、MPR、CPR）重现肋骨的立体图像及二维图像，进行客观的、多角度、多视野、立体的观察肋骨骨折的全面貌。需要注意的是，在诊断肋骨骨折地过程中，在CT三维重建的图像中有时因为病人屏气不佳可以出现呼吸伪影，这种伪影一般很容易可以鉴别出来，多为双边状表现，尽管可以鉴别诊断，但是肋骨三维重建的原始图像最好是病人一次完整屏气后所扫描出来的图像。
三、肋骨解剖
肋骨支撑起整个胸部，为左右各十二根拱形的扁骨结构。其中最上面七根利用软骨与胸骨进行接触，其后端是通过胸肋关节与胸椎相连。最下面两根前端漂浮，可随呼吸进行运动。中间三根通过上下骨及软骨组建构成肋弓。肋骨通常第1肋最先钙化，而且钙化程度最重，然后自12肋逐渐向上发生钙化。肋骨有多种变异，常见的一般有颈肋、肋骨及软骨发育不全、分叉肋、两根或多根肋骨融合等。由于最上面3根肋骨粗且短，又有肱骨近端、胸大肌、肩胛骨等组织的保护，极不容易造成骨折。第8-12肋可有肋弓保护及呈漂浮状态可以有效地进行缓冲，也不太容易形成骨折。由于第4-7肋骨长度最长，骨质比较薄，而且无任何组织进行保护，故发生骨折的概率最高。老年人肋骨因严重缺钙，比较脆弱，会因轻伤甚至是用力咳嗽或喷嚏，导致骨折[5]。
四、肋骨骨折分类
肋骨骨折通常是按照骨折的方位（左、右、或双侧）、数量（根数，同一根有多处也须详细描述）进行描述的。一般将三根及三根以上骨折称为多发性骨折。按照断端错位情况，可分为裂隙性、不全性、完全错位性骨折。
五、MSCT后处理的优势及运用方法
MSCT由于覆盖范围大且全，很容易发现肾、肝、脾并发的脏器损伤。较快的速度所需要很短的检查时间就减少病人的痛苦及等待时间。较薄的层厚可使我们获取较高的分辨率等优势。通过后处理已经把无用的组织结构统统剔除出去，所以没有重叠，可以清晰的显示，在诊断骨及关节的病变中具有明显的优势，已被广泛认可。轴位影像无重叠，分辨率高，可以发现细微的骨质变化，能够直观显示骨折部位及碎片、移位等情况。由于肋骨骨折经常会并发其它损伤，所以MSCT还可以观察软组织肿胀及肺内积血、积气等并发症及纵膈情况。
我科主要使用三维重建及VR、MPR、CPR等后处理方法有机结合来获取优质图像来进行判断肋骨骨折。MSCT在X轴、Y轴、Z轴上可以达到各项同性，不会丢失任何的采集数据。所以可以进行完美的后处理。GE公司的16排CT以其优秀的显示细节能力及全面完整配套的的三维重建功能，可以显著地增加肋骨骨折的诊断正确率，大大减少了平片及肋骨点片带来的误诊率。VR是比较成熟的再现成像，是三维重建的方法一种，可以进行任何角度的旋转、方位的多个转换来展现肋骨的全部面貌。VR可以显示肋骨各个立体面的图像，常规采用前、后、侧、左右前斜、左右后斜位8幅图像，并根据骨折的情况，选取最佳的切线位图像，总之以最佳的视角及方向将骨折清楚的展现出来。尤其是VR对轻微的骨皮质皱褶具有较高的敏感性，即在VR影像上发现异常，回顾轴位和MPR图像上都能发现骨折的存在[6]。所以VR图像具有比较强的立体感，容易进行无死角的观察。但容积要素丢失较多，图像的细节显示差，缺点是对于深部骨折及细微骨折线难以诊断及显示。MPR和CPR是一种二维重建技术也可以对骨折进行轴位、矢状位、冠状位及任何角度的显示，主要利用容积扫描所得到的数据再次进行重建的二维图像。MPR和CPR能够利用骨折部位的骨质与附近的软组织形成的天然对比度差异，在薄层的基础上进行轴位、冠状位、横位重建图像，可以观察到骨折内部碎片情况，然后通过显示的最佳角度沿着肋骨长轴的走形进行详尽勾画，就可以肋骨无死角的成像，清楚地显示出肋骨骨折的（特别是细微骨折）部位、走形、数量及断端错位的方向。特别对于隐匿性骨折、不全性线性骨折、肋软骨附近的骨折以及前肋骨折拥有非常高的的准确率。但与VR技术相比较，MPR和CRP的临床应用稍显繁琐、技术要求更高，在实际操作中往往需要依托VR抑或其他角度予以实现[7]。如果将薄层横断图像和CPR、MPR、VR等后处理技术这几者有机结合，将肋骨的全貌展现出来，对于提高肋骨骨折的准确率有着重要的意义，更加全面的、准确的、直观的、立体的显示出骨折。
六、结果
多层螺旋CT后处理技术组作为实验组，普通DR摄片或肋骨点片技术作为比较组进行比较：实验组错位性骨折60例，占比57.14%，对比组56例，占比为53.33%，x2值为0.0589，P值为0.8082，（P>0.05）,实验组及对比组对于错位性骨折诊断无差异；实验组实验组诊断隐匿性骨折45例，占比42.84%，对比组15例，占比14.29%，x2值为7.0000，P值为0.0081；实验组与对比组结果是实验组诊断隐匿性骨折诊断率明显提高（p<0.05）。
七、讨论
综上所述，肋骨由于特殊的形状，众多部位的重叠，虽然传统的X线平片、肋骨点片及普通CT能够可以使大部分肋骨骨折患者达到诊断要求，其较高的漏诊率及误诊率已经影响了临床及司法鉴定的工作。肋骨骨折在骨折类型中属于较为常见的一种，极其容易造成患者胸痛、液气胸等，依据准确的诊断对患者的治疗有着重要的意义[8]。这类肋骨骨折患者大多处于民事或者刑事案件的纠纷中，需要更加精准的诊断。肋骨骨折的有无、数量多少及断端错位情况直接决定伤者伤残鉴定的等级，一旦漏、误诊情况发生，势必会直接使双方当事人的利益受到影响，故需审慎对之。此后处理技术可以准确到细微骨折的部位、形态、数量及移位情况，图像具有很强的层次感及立体感，可以立体、全面的展示肋骨的全貌，并通过骨折情况进行多方位及多体位的旋转及切割，从不同方位了解骨折端的移位及骨折线的走形。通过这105多例肋骨骨折的CT检查，我们可以很直观的发现螺旋CT检查、多平面重建及三维重建后处理的优势非常明显，在诊断隐匿性肋骨的过程中，多排螺旋CT三维重建的检出率高达97%，远远地超过DR、肋骨点片、轴位CT的准确率，具有无可比拟的优势且极少的误诊率。因此，笔者认为，只要涉及民事或刑事案件，需要对肋骨进行伤情鉴定有无骨折及数量的患者，应该在X线、肋骨点片、轴位CT的基础上，尽可能的运用多层CT进行三维重建及多平面后处理进行检查，以减少肋骨骨折误诊率，更好的为临床医生及司法鉴定提供准确的影像学资料。
参考文献
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