哈尔滨市阿城区人民医院黑龙江哈尔滨150300
【摘要】目的探讨外伤性膝关节隐性骨折的核磁共振成像（MRI）表现及其诊断价值。方法：回顾性分析28例外伤性膝关节隐性骨折的类型、发生部位以及韧带和半月板损伤的MRI表现。结果：28例共59处膝关节隐性骨折，胫骨近端38处、腓骨近端3处、股骨远端12处、髌骨6处。其中16例为2处以上，以股骨远端合并胫骨、腓骨近端多见。核磁共振成像表现：I型骨皮质下骨松质内范围较大的地图样、网格状和线状异常信号区。Ⅱ型关节软骨下骨皮质的低信号带中断，垂直或平行延伸于软骨下，与骨髓的高信号形成明显的对比。Ⅲ型关节软骨层次不清或者连续性中断，伴软骨下骨性关节面下陷变形。结论：核磁共振成像对外伤性膝关节隐性骨折具有较高的诊断价值，可成为首选的影像检查方法。
【关键词】创伤和损伤；膝关节；磁共振成像
外伤或运动不当可造成膝关节损伤。以往常的物理检查，普通X线、CT扫描以及关节造影，均难以全面、正确确定损伤的确切部位和级别。MRI具有对软组织的高分辨率和三维扫描优势，为膝关节损伤的诊断提供了理想的检查方法。本文采用MRI常规SE扫描技术加脂肪抑制和水抑制技术，对28例膝关节损伤患者进行研究分析，旨在探讨膝关节损伤的最佳MRI扫描方法从而提高诊断率。
1.1临床资料
收集了近3年来MRI检查膝关节外伤的患者共28例，其中男18例，女10例。年龄16～78岁，平均43.5岁。共累及32个关节，原因以车祸、运动等急性外伤为多，主要表现为外伤部位持续疼痛，压痛明显，软组织肿胀，不能承受重力等。全部病例均于外伤后12h内行膝关节常规Ｘ线平片检查，并在外伤后24～72h内行MRI检查，其中3例同时行CT检查，结果未见异常。
1.2方法
使用日立MRP7000AD型MR仪，膝关节QD线圈。病人仰卧，下肢自然伸直，以沙袋固定脚尖于外展15°，横轴定位线定于平髌骨尖下方横断面水平以利显示半月板，均行SET1WI、FST2WI，GET2*WI矢状扫描，并行FST2WI及GET2*WI冠状面扫描，矩阵均为256x256，部分病例加行横轴面及脂肪抑制序列（STIR）扫描。
1.3MRI诊断标准
由2名资深MR诊断医师对所有图像分别进行独立读片，均诊为隐性骨折即确定为隐性骨折，如有差异则两人协商解决。隐性骨折诊断标准：第一，膝部外伤史;第二，平片与CT检查未见确切骨折征象;第三，T1WI显示局部为斑片状边缘不清低信号;第四，FST2WI图像及STIR上呈高信号，GET2WI为外周低信号带，中间高或稍高信号。
2.结果
28例共59处膝关节隐性骨折，胫骨近端38处、腓骨近端3处、股骨远端12处、髌骨6处.其中16例为2处以上，以股骨远端合并胫骨、腓骨近端多见。显示松质骨内T1WI低信号，FST2WI及STIR高信号，GET2*WI为外周低信号带，中间高或稍高信号病灶。合并交叉韧带或侧副韧带损伤16例，包括前交叉韧带挫伤或断裂12条、后交叉韧带挫伤9条、内侧副韧带挫伤3条、外侧副韧带挫伤1条。半月板损伤25例，其中内侧半月板损伤15例，外侧10例（Ⅱ、Ⅲ度），16例合并关节积液等膝关节其它损伤的表现。
3.讨论
膝关节创伤的预后与治疗方案的选择是否恰当有关，影像学检查为选择治疗方案提供了依据。MRI以其高软组织分辨率、多平面的成像及无创伤性已成为膝关节外伤较理想的检查方法。骨挫伤以往依靠一段时间后复查X线平片，出现骨膜增生或局部骨质增生来确诊。骨挫伤病理上是骨小梁断裂，相互嵌顿、重叠，X线平片甚至有时CT片都不能显示骨小梁的这种细微断裂。膝关节损伤是骨关节创伤的常见病，包括半月板、十字韧带、侧副韧带损伤及关节内骨折，以韧带损伤最为严重，及时诊断及时治疗尤为重要。常规X线、关节镜及CT等检查对韧带和半月板的损伤难以为临床诊治提供较全面明确的诊断。MRI检查技术对软组织的高分辨率，对半月板、韧带损伤情况可获得较明确的诊断，是诊断膝关节损伤最理想的检查方法。在MRI扫描时，应以能全面显示关节情况为主，笔者认为选择自旋回波SE序列的矢状、冠状T1、T2加权及质子加权，可清楚的显示半月板、十字韧带的损伤情况，以及关节腔内积液。大多可满足诊断需要。半月板损伤在膝关节创伤中最为常见，本组有24例半月板损伤，占60%，半月板位于胫骨平台和股内外髁透明软骨之间的半月状纤维骨盘，外缘肥厚与关节囊相连，内缘薄而锐利游离于关节腔内。在冠状面上半月板呈锐角三角形。因半月板由弹性纤维构成，含有型胶原组织，缺乏参与MRI成像的游离氢离子，因此所有MRI序列均表现为尖端向内的三角形低信号。一旦损伤可使纤维软骨内游离氢质子增加，以及关节液渗入，半月板异常高信号。笔者认为MRI自旋加波序列。T1WI、T2WI及质子加权冠状、矢状位的多方位成像能够清晰显示病变部位、范围，T1WI空间分辨率高，能较好反映半月板内部情况。质子加权序列对半月板损伤判定较为清晰，而T2WI加权对骨关节损伤、关节腔积液及软组织水肿显示较佳。十字韧带有多种纤维成分，其MRI表现为低信号。前十字韧带因从前向后与正中矢状面成15-20度向外斜行，故检查时膝关节应外旋15-20度，使其在一层面完全显示。根据资料，笔者认为在自旋回波序列，矢状位扫描可完全显示前后十字韧带。冠状位可显示股内外髁之内外侧十字韧带起始部及胫骨髁间附着部。若韧带呈波浪状外形，并伴有高信号，提示有韧带断裂。在临床实践中，绝大多数病变表现为高信号，脂肪抑制T2WI可以使病变骨髓、病变与肌肉、肌健等形成鲜明的对比，条件允许的情况下，应尽量选用脂肪抑制。笔者认为脂肪抑制关节软骨相对呈现高信号，有利于关节软骨损伤的诊断。膝关节内骨折，X线片大多可诊断，MRI则表现为断端无规则线状低信号，骨质结构模糊。膝关节内骨折常伴有周围软组织挫伤、水肿和关节腔积液。
4.结束
传统X线检查难以全面显示膝关节的损伤情况，目前膝关节外伤首选检查仍是X线检查，这可能与MRI检查费用较高有关。MRI对软组织有较高的分辨率，无创伤，可多序列、多层面成像的优点，可清楚地显示膝关节外伤的半月板、韧带、关节软骨及关节周围软组织等改变，还能显示X线平片上不能显示的骨挫伤，并且能判断病变的严重程度，这些对临床医生选择治疗方案提供了有用的信息。
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