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【摘要】目的研究全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎(AS)累及髋关节患者的疗效以及对脊柱－骨盆关系改善的作用。方法回顾性选取2014年1月～20192019年6月选择全髋关节置换术治疗的年6月选择全髋关节置换术治疗的AS累及髋关节患者40例作为观察组，选取同期接受体检的健康人40例作为对照组。测定观察组患者术后髋关节前屈角度和后伸角度。测定对照组以及观察组治疗前后的骨盆倾斜角(PT)、入射角(PI)、骶Ⅰ椎体的倾斜角(SS)、腰椎前凸角(LL)、胸椎后凸角(TK)。在观察组患者手术前以及术后1个月、3个月、6个月随访过程中检测患者的Harris髋关节评分。结果观察组术后髋关节前屈角度平均(83．48±2．46)°，后伸角度平均(9．2±0．3)°。观察组治疗前后的PI均相比对照组明显增加(P＜0．05)，观察组患者治疗后PT、TK均相比治疗前明显降低(P＜0．05)，SS、LL均相比治疗前明显升高(P＜0．05);观察组治疗前后的
PT、TK均明显高于对照组(P＜0．05)，SS、LL均明显低于对照组(P＜0．05)。观察组患者术后1个月、3个月、6个月的Harris评分均相比术前明显升高(P＜0．05)。结论全髋关节置换术治疗AS累及髋关节患者，可以有效提高髋关节的功能性评分，提升髋关节的运动以及活动能力，同时能够有效调节脊柱－骨盆的物理受力关系，改善结构的稳定
性，但是仍然无法使患者的脊柱－骨盆关系恢复到正常状态。
【关键词】强直性脊柱炎髋关节全髋关节置换术脊柱－骨盆关系
强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是无法明确主要致病原因的脊椎关节性疾病，在年龄较低的人群中发病率较高，最早发病的位置多位骶髂关节，严重的患者可能影响到脊椎，出现四肢关节僵硬以及骨性融合，超过30%的患者髋关节可能受到影响，多数患者为双侧发病［1］。人工髋关节置换手术能够缓解患者髋部的疼痛，构建正常的关节生理状态，提供功能性支持，对患者生存质量有明显的改善作用。本研究分析全髋关节置换手术治疗AS累及髋关节患者的资料，探讨手术对患者脊柱－骨盆关系的改善效果。
1资料与方法
1．1一般资料回顾性选取20142014年1月至2019年6月我院收治的AS累及髋关节患者，均符合1984年的美国纽约诊断标准［2］，腰痛发僵持续3个月以上，活动症状缓解，休息症状无明显缓解，腰椎额状面与矢状面活动功能障碍，胸廓活动程度与同年龄以及同性别正常人相比较差，放射学检查发现双侧骶髂关节炎症在2级以上或者单侧骶髂关节炎症3～4级。累及髋关节的主要临床表现为早期髋关节活动功能问题，还可能存在疼痛，晚期主要为步态僵硬以及关节变形，可能需要长期卧床，影像学检查为AS髋关节骨质结构病变。共选取截骨的方式，在股骨小转子上1．0～1．5cm的位置完成股骨颈截骨操作，之后在髋臼边缘选择前倾角15°完成股骨颈的2次截骨操作。以股骨头与髋臼中的脂肪层为依据确定真臼的位置，以髋关节发生畸形的情况为依据调整假体的植入角度。髋臼与股骨柄的假体选择非骨水泥假体。术后稳定下肢外展的中立位置，在术后3～5d内应用抗菌药物预防感染，口服利伐沙班预防静脉血栓。术后首日鼓励患者完成股四头肌等长收缩与踝泵训练，在术后次日换药并拔管，术后3～5d在创伤训练小幅度髋关节与膝关节屈曲，同时被动髋关节屈伸。5d后在辅助情况下让患者站立以及练习行走。术后2周拆线。
1．3观察指标测定观察组患者术后髋关节前屈角度和后伸角度。测定对照组以及观察组治疗前后的骨盆倾斜角(PT)、入射角(PI)、骶Ⅰ椎体的倾斜角(SS)、腰椎前凸角(LL)、胸椎后凸角(TK)。在观察组患者手术前以及术后1个月、3个月、6个月随访过程中检测患者的Harris髋关节评分，分值越高患者关节功能恢复越好。
1．4统计学方法本组数据采用SPSS15．0软件包进行处理，总有效率比较采用卡方检验，影像学参数采用患者40例作为观察组，其中男性34例，女性6例;年龄均数±标准差(±s)表示，组间比较进行t检验，P＜19～42岁，平均年龄(28．17±7．26)岁;身高154～178cm，平均身高(164．8±3．97)cm;体重51～68kg，平均体重(54．37±2．52)kg;病程3～21年，平均病程(11．06±6．83)年。另选取同期我院接受体检的健康人40例作为对照组，其中男性33例，女性7例;年龄18～41岁，平均年龄(27．39±6．95)岁;身高155～176cm，平均身高(165．2±4．11)cm;体重50～67kg，平均体重(53．81±2．61)kg。两组观察对象的性别构成比、年龄、身高以及体重等均以统计学软件分析处理，各指标均不存在显著的组间差异(P＞0．05)，均衡性
1．2治疗方法观察组患者在术前进行常规血液检查，检验肝、心、肾、肺等重要内脏器官功能与凝血功能，术前检查髋关节周围软组织以及肌肉肌力，对及追击骨盆进行X射线检查。在术前30min静脉推注抗菌药物，手术时间在3h以上的患者追加抗菌药物。患者麻醉方式均选择全身麻醉，手术入路选择髋关节后外侧。非骨性AS患者选择首先截骨然后完成髋臼成形治疗，将关节周围的软组织进行松解。骨性AS患者选择二次．05差异有统计学意义。
2结果
2．1手术情况分析40例患者手术时间平均(58．31
2．57)min，术中出血量平均(202．18±12．78)ml，术后髋关节前屈角度平均(83．48±2．46)°，后伸角度平均0．3°～9．2°。X线复查结果中40例患者69个髋关节假体均未出现植入假体的下沉、松动以及移位。
2．2手术前后髋关节功能评分指标比较40例患者Harris评分术前为43．26±4．12分，术后1个月为59．57±5．38分，术后3个月为72．19±7．62分，术后6个月为86．22±10．56分，术后均明显高于术前，差异有显著性(t=15．223，21．122，23．970，P=0．000)。
2．3观察组与对照组脊柱－骨盆影像学参数比较
观察组患者治疗后PI相比治疗前有所减少，差异无统计学意义，治疗前后的PI均相比对照组明显增加(P＜0．05)，观察组患者治疗后PT、TK均相比治疗前明显降低(P＜0．05)，SS、LL均相比治疗前明显升高(P＜0．05);观察组治疗前后的PT、TK均明显高于对照组(P＜0．05)，SS、LL均明显低于对照组(P＜0．05)。见表1。
3讨论
强直性脊柱炎(AS)是慢性全身炎性症状以及血清阴性的脊柱关节性病变，主要的病理改变是韧带、肌腱、关节囊的附着位置炎性症状以及关节滑膜的炎性症状。髋关节病变是AS患者最终残疾的重要因素，也是患者预后较差的明显指标，AS是一种常见的疾病，患病率在我国约为0．3%，并保持不断升高的趋势［3］。AS的病理特征较为特殊，同时还可能导致患者机体多个系统受到影响。累及髋关节的患者有明显的脊柱强制性屈曲畸形，继而向骨盆以及周围软组织发展，出现骨盆伸展过度、关节软组织僵硬与骨质疏松［4］。而手术治疗的主要目标是恢复患者正常站立体位的稳定性与平衡性，脊柱与骨盆的的关系是其中最重要的影响因素之一。而在近年来对于人体脊柱矢状位与骨盆关系的研究越来越丰富，已经证明的观点是脊柱矢状位的状态与脊柱力学稳定性存在明显的相关性［5］。所以研究AS累及髋关节患者治疗后的脊柱－骨盆关系改变，具有较高的临床价值与现实意义。AS的临床研究中还没有统一的针对性治疗方法，在医学界属于治疗难度较高的疾病。在早期诊断不清或者没有长期规范治疗的情况下，患者髋关节功能会出现明显的问题，持续下去可能引发髋关节强直，出现终身性残疾。AS患者可能存在明显的骨性强直或者髋关节屈曲畸形，在很多研究中认为属于全髋关节置换术适应症中的较差适应证。而AS患者的平均年龄较低，需要髋关节提供较强的功能性支持。有研究发现在AS患者中髋关节疼痛较为明显既可以选择关节置换术，在临床早期开始置换手术治疗的患者明显由于晚期治疗。本次研究中，患者均手术成功，术后1个月、3个月、6个月的Harris评分均明显优于对照组，证明全髋关节置换术可以有效治疗AS患者，并改善髋关节功能，提高髋关节的运动能力。
全髋关节置换术治疗AS累及髋关节的过程中，能够有效改善髋关节疼痛的临床症状，重新建立髋关节的正常生理结构，同时还可以帮助髋关节的运动功能恢复，对强直性脊柱炎患者生存质量的改善有良好的作用。健康人在站立体位下自身的重力作用是经由脊的关系。AS累及髋关节患者的脊柱整体向后凸起，而髋关节屈曲的状态同时也会导致机体上半身向前倾斜［［。整体的重心向前移动，脊椎和髋关节受到的应力较大，主要的表现形式为剪力。而想要恢复正常的力学关系，需要针对脊柱与骨盆这两个重要位置进行调节，完成机体的矫正。
本研究中骨盆参数中PI代表骶骨平台与股骨头之间的相对位置，用来描述骨盆的解剖形态;PT代表骨盆绕股骨头旋转的程度;SS为骶骨平台与水平线之间的夹角，二者用来描述骨盆的空间方位。脊柱参数中，TK为T4椎体上终板和T12椎体下终板延长线的夹角，LL为L1椎体上终板和L5椎体下终板延长线的夹角，反映脊柱矢状面平衡状态。上述指标对评估骨盆、脊柱和髋膝关节的形态和躯体的受力重心有着重要作用。
本临床研究的结果中，AS累及髋关节患者相比健康人群存在明显的脊柱胸腰椎位置向后凸，并表现为畸形，髋关节向后倾斜，反映在脊柱－骨盆影像学参数中观察组PI、PT、TK明显高于对照组，SS、LL明显低于对照组(P＜0．05)。全髋关节置换术后患者PT、TK均相比治疗前明显降低，SS、LL均相比治疗前明显升高，但是各项指标均未恢复到正常人群的水平。表明全髋关节置换术可以有效纠正患者骨盆向后倾斜以及脊椎向后凸起的畸形，可以有效调节患者骨盆－脊柱的物理力学关系，但是仍然无法使患者恢复到正常人的脊柱－骨盆生理结构。PI治疗前、后并无明显改变，提示全髋关节置换术对骨盆正常前倾位影响不大，有利于维持术后骨盆解剖稳定。
4结论
全髋关节置换术治疗AS累及髋关节患者，可以有效提高髋关节的功能性评分，提升髋关节的运动以及活动能力，同时能够有效调节脊柱－骨盆的物理受力关系，改善结构的稳定性，但是仍然无法使患者的脊柱－骨盆关系恢复到正常状态。由于本研究纳入样本数量较少、观察时间较短，仍需后期大样本实验进一步证实。
参考文献
［1］曾春，宋炎成，蔡道章，等．全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节骨性强直的临床研究［J］．中华关节外科杂志(电子版)，20106.4（1）：63-68
［3］罗伦，袁菊莲，樊冰，等．分阶段手术配合系统康复用于治疗强直性脊柱炎髋关节重度屈曲挛缩畸形的疗效观察［J］．中国康复医学杂志，2016，31(7):798－800．
［2］曾勇，何睿，李庆，等．分阶段治疗强直性脊柱炎髋关节重度屈曲［4］高益，王斌，谢子康，等．全髋关节置换修复强直性脊柱炎:脊柱－挛缩畸形［J］．中华创伤杂志，2014，30(2):128－131．骨盆矢状面平衡及生活质量变化［J］．中国组织工程研究，2015，34
(4):516－521．