何靖１熊然2１乌鲁木齐市第一人民医院(新疆乌鲁木齐830011)2新疆伊犁全鹿制药有限公司
［中图分类号］R969.4［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)8-0111-02
临床药师工作的主要内容是指导临床用药，然而实际工作的开展却很艰难，一方面与多年来院领导、临床医务人员对药学工作的认识不够，另一方面与我们临床知识的欠缺，自身业务水平有限有很大的关系。所以要被临床接纳、认可，还需要我们不断的努力，我们的工作需要一点点地渗入……，下面是一临床药师初次下临床时面对的一例颅脑外伤的治疗过程。
1患者，男，民工，59岁，消瘦。5月28日行走时不慎被车碰倒，右聂部着力，当即意识不清，无恶心呕吐、无肢体抽搐，2小时后入院。双侧瞳孔不等大，对光反射消失，四肢肌张力增高，神志呈深昏迷，跟腱反射减弱，双侧病理症未引出。双肺呼吸音粗，少量湿罗音，心率52次/分，心前区可闻及收缩区吹风样4/6级杂音，双侧巴彬氏症（+）。查心电图、头部CT，诊断：重型闭合性颅脑损伤。
1.1广泛性脑挫裂伤
1.2脑疝
1.3蛛网膜下腔出血
1.4头面部皮肤软组织损伤
1.5乙型肝炎。
25月29日医嘱用药：
2.1降颅内压：甘油果糖250mlqpgtt
2.2
止血：0.9%氯化钠100ml+酚磺乙胺3.0gqpgtt，
注射用血凝酶1单位qpgtt
2.3
抗炎：0.9%氯化钠100ml+头孢曲松2.0gqpgtt
2.4
改善脑组织代谢：5%葡萄糖+醒脑静30mlqpgtt
2.5
提供能量：10%葡萄糖500ml+50%葡萄糖40ml+胰岛素10单位
2.6
预防应激性溃疡：西咪替丁
2.7
预防泌尿系感染：庆大霉素膀胱冲洗
2.8
化痰：氨溴索
2.8
增加胃动力：多潘立酮鼻饲
2.10
补钾：胃管内注入氯化钾20ml
2.11
激素：地塞米松
3药师提出：
3.1甘油果糖可用到500mlbid,加大降颅内压效果。
3.2
建议：给予高张液：3%氯化钠
3.3
该患者资金来源困难，醒脑静20ml即可。
3.4
口服补钾改为与糖、胰岛素一起静滴，以极化液的方式给，即保护心肌，改善传导，还兼顾能量供应。未采纳。
5月30日开颅术：右额聂皮下血肿清除，左额聂部骨瓣减压术呼吸机辅助，术后自主呼吸未恢复，血压经补液后波动在80/50mmHg左右，输红细胞悬液。医嘱术后用头孢呋新预防感染。药师提出：头孢呋新用药时机不当，应在术前半小时用，以预防手术部位的感染。
5月31日气管切开。体温波动在37.5度，持续物理降温，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，白细胞47×109/L。
6月2日因患者资金不到位，医嘱：停头孢曲松，换青霉素480万bipgtt，加用胞二磷胆碱促进大脑功能恢复。药师提出：因没钱面临停药，只能选最便宜的青霉素，但针对颅脑外伤，用量偏小，应用到720万—960万/次。
未采纳。
6月4日血象仍高，痰黄白色，送检。17:30暂停呼吸机，人工鼻呼吸。谷丙转氨酶164.9U/L，谷草转氨酶75.3U/L，尿素氮7.8mmol/L，胆碱酯酶3672.0。提示感染未控制，出现肝功损害。医嘱：加葡醛内酯，停青霉素，换甲硝唑250mlqd+头孢曲松2.0gqd+阿米卡星0.2gqd
药师提示：阿米卡星不易透过血脑屏障，但针对呼吸机相关性肺炎有效。
6月5日血气-轻度呼碱（有利于防止脑血管痉挛，避免更大面积的脑梗塞及水肿）。气管套管内可见黄、绿（很浅）色痰液。加ａ-糜蛋白酶雾化吸入，甘油果糖换成甘露醇。药师提示：可能为铜绿假单胞菌感染，需要更换抗菌素，如头孢他啶或头孢哌酮舒巴坦钠。
大夫回答：不一定。
药师提示：脑挫裂伤，出血如无明确的占位，根据指南不宜应用甘露醇，且阿米卡星+甘露醇可加重肾损害。
大夫回答：出血广泛，脑干中也有。每天的液体出入量在3000ml左右，对肾应无影响。
未采纳。
6月8号白细胞32.48×109/L，痰培养回报：铜绿假单胞菌。
药敏：头孢哌酮舒巴坦钠、庆大霉素、左氧氟沙星、头孢他啶、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、头孢比肟、亚胺培南、哌拉西林，报告单未列出各敏感药物的MIC。
大夫问：能兼顾价格的抗铜绿假单胞菌效果较好的选哪一个？
药师：三代头孢中头孢他啶抗铜绿假单胞菌效果最好，肺组织中浓度高，亦能透过血脑障，肾毒性小，价格也适中。
采纳：停头孢曲松，换头孢他啶。
大夫又问：此患者正在使用的这台呼吸机，之前使用的是一位鲍曼不动杆菌感染死亡的患者，针对鲍曼不动杆菌，应选哪些药物？
药师：无药敏的前提下，可经验性的选择加酶抑制剂的ｂ-内酰胺类或碳青霉烯类。呼吸机管路难清洗、消毒（我院条件有限），应该考虑。针对该患者的肺部感染、血脑屏障及经济状况，且能覆盖铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的，我以为综合考虑应改用头孢哌酮舒巴坦钠+左氧氟沙星。
未采纳。
6月10日双眼对光反射不存在，双下肢未引出babinski症。痰色转黄白色，体温38度。维持原治疗方案。
6月12日体温38度，谷丙转氨酶54U/L，谷草转氨酶44U/L，白细胞20.4×109/L,中性粒细胞比率85.44%。神志不清，睫毛反射存在，左侧存在对光反射，病情有好转，医嘱：停头孢他啶，换头孢哌酮舒巴坦3gbid+左氧氟沙星0.3gqd.Ivgtt
6月13日体温36.5度，其它同12日。
……
该患者的治疗用药过程中，可以看出临床药师的工作通过慢慢的渗入，逐步被接纳、认可。
体会：药师下临床，会遇到很多阻力，沟通能力的培养很重要，工作方式也很重要。初始工作时，无论临床是否接纳自己，在多学习，不断提高自己业务水平和临床知识的同时，要敢于提出自己的用药看法，当然须有凭有证，有明确的理论支持，如说的不对，大夫会指出，药师须用心倾听，虚心接受，回去后及时翻阅资料，弄懂弄清楚为止。当你的建议有理论依据并在临床中产生效果时，大夫就会慢慢接纳你，在医嘱用药中就会考虑你的意见。一旦被接纳，你的工作就有了灵活度，也就更有利于你工作的开展和临床知识的学习。