上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心上海200333
摘要：目的：探讨全科团队服务模式在高血压患者社区管理中的应用效果。方法：采取整群抽样方法，从全科团队管辖的4个居委中随机抽取2个居委，每个居委随机抽取未签约高血压患者200例为研究对象，随机分为对照组和干预组，对照组进行社区高血压常规管理，干预组在社区高血压常规管理基础上进行家庭医生“1+1+1”签约服务并给予家庭医生和家医助理组成的全科团队服务模式，对两组患者干预前后的生活方式、收缩压、舒张压、总胆固醇水平进行比较。结果：干预组的高血压患者生活方式高于对照组，收缩压、舒张压、总胆固醇水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：全科团队服务模式在高血压患者社区管理中应用效果较佳，有效改善高血压患者的生活方式、血压、血脂等情况。
关键词：高血压；全科团队服务模式；管理
加强社区管理，提高居民的高血压防治意识，改变不良生活习惯，医患配合，合理用药，能提高高血压患者的有效控制率，减少并发症和心脑血管终点事件的发生[1]。本文旨在观察全科团队服务模式下高血压患者的社区管理应用效果，为进一步加强社区高血压健康管理服务提供相关依据，现将结果总结分析如下。
1.对象和方法
1.1研究对象
采取整群随机抽样的方法对长征镇辖区内2016年度在册管理的高血压管理患者进行抽样调查。从全科团队管辖的4个居委中，随机抽取2个居委，每个居委随机抽取未签约高血压患者200例为研究对象，一组为对照组，另一组为干预组，其中对照组男106例，女94例，年龄56-84岁，平均（70.44±11.58）岁；学历构成：小学及以下45例（22.5%），初中41例（20.5%），高中38例（19.0%），中专及大专39例（19.5%），大学37例（18.5%）；慢性病构成：糖尿病53例（26.5%），高脂血症48例（24%），冠心病36例（18%），脑血管疾病21例（10.5%），肾功能不全2例（1%）。干预组男101例，女99例，年龄54-85岁，平均（70.38±12.69）岁；学历构成：小学及以下42例（21%），初中39例（19.5%），高中40例（20%），中专及大专41例（20.5%），大学38例（19%）；慢性病构成：糖尿病49例（24.5%），高脂血症51例（25.5%），冠心病34例（17%），脑血管疾病19例（9.5%）。两组研究对象在以上人口统计学、学历构成、慢性病构成上差异无统计学意义（P>0.05）。对照组进行社区高血压常规随访流程，包括随访患者的血压、血脂、血糖、生活方式、用药情况等，干预组在社区高血压常规随访基础上进行家庭医生“1+1+1”签约服务并给予家庭医生和家医助理组成的全科团队服务。研究对象入组标准：长征镇常住人口；符合国家基层高血压防治管理指南（2017）；所有患者均签署知情同意书。排除标准：恶性或急进型高血压；高血压并发症；合并严重的心、肝、肾、功能不全或其他脏器严重疾病；有严重的精神疾患及认知功能障碍。
1.2.管理方法
对照组：自由就诊，接受社区高血压常规随访流程，包括随访患者的血压、血脂、血糖、生活方式、用药情况等。
干预组：全科医生以预约形式进行门诊随访，部分病人通过健康云平台进行门诊预约随访，每月1次共计12次，不能如期门诊随访者，由家医助理电话随访，具体随访内容详见表1，同时家医助理对干预组每个季度进行2次健康教育，并根据研究对象的生活方式、血压监测、合理用药等情况，进行评估，制定个性化的控制目标，如生活方式、血压、体重等。
将两组患者干预前1个月及干预前后1个月的饮食行为、治疗依从性、收缩压、舒张压、总胆固醇、血压控制率及规范管理率进行比较。
1.3.统计学方法
采用SPSS15.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料行卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组干预前后生活方式及治疗依从性
干预前后两组患者的生活方式比较差异无统计学意义（P均>0.05），干预后组间差异有统计学意义（P均<0.05，表1）
2.2两组干预前后血压、血脂
干预前后两组患者的血压、血脂比较差异无统计学意义（P均>0.05），干预后组间差异有统计学意义（P均<0.05，表2）
表1两组干预前后生活方式/n
注：a表示两组干预后差异具有统计学意义，P<0.05
3.讨论
近年来，高血压病随着人口老龄化的发展而不断增加，已成为严重影响老年人群健康状况和生存质量的疾病[3]。做好高血压人群防治工作，关键是提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率水平，重点在社区。随着社区卫生服务工作实践的经验积累和对国外社区卫生服务模式的学习借鉴，社区卫生服务管理者发现，建设社区卫生服务团队责任制，能够更好地为社区居民提供“六位一体”的基本医疗与公共卫牛服务。
本文中对照组和干预组分别完成了12个月的差别高血压管理。结果显示，干预组的高血压患者血压控制率、规范管理率、生活方式及治疗依从性较佳率均高于对照组，收缩压、舒张压、总胆固醇水平均低于对照组。
研究发现，通过全科医生结合家医助理的全科团队服务模式对高血压患者开展签约管理、生活方式干预、药物规范治疗、随访管理相结合的健康管理，有效提高社区高血压的控制率与规范管理率。全科团队服务模式在高血压患者社区管理中应用效果较佳，有效改善高血压患者的生活方式、血压、血脂等情况。
参考文献：
[1]2016年中华医学会第十八次全国心血管大会
[2]王明虹，冯毅，汤仕忠，高血压病社区管理研究进展，中华全科医学.1674-4152（2009）12-1358-03
[3]赵京，60例高血压病人的社区治疗和随访观察[J].现代医药卫生，2009，25（2）：221.
[4]国家基本公共卫生服务项目，国家基层高血压防治管理指南（2017）