北京市和平里医院100013
摘要：目的探讨吞咽治疗仪结合针刺法和康复训练治疗脑卒中所致吞咽功能障碍的临床疗效。方法60例脑卒中伴吞咽功能障碍的患者，随机分为针刺组、康复训练组和综合治疗组，各20例，各患者均给予常规药物治疗的同时，针刺组采用吞咽治疗仪结合针刺法治疗，康复训练组采用吞咽治疗仪结合康复训练治疗，综合治疗组采用吞咽治疗仪、针刺法和康复训练联合治疗。随后对三组患者临床疗效进行观察比较。结果针刺组、康复训练组和综合治疗组，针刺组与康复组比较，针刺组优于康复组，但差异无统计学意义（P<0.05），综合治疗组优于康复组、针刺组，且两两比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论对于脑卒中所致吞咽功能障碍的患者，吞咽治疗仪结合针刺法和康复训练治疗疗效显著，值得临床推广。
关键词：脑卒中；吞咽功能障碍；吞咽治疗仪；针刺；康复训练
吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程[1]。引发吞咽功能障碍的疾病包括中枢神经系统疾病、肌肉疾病、口咽部器质性疾病、精神心理疾病等，而作为脑卒中所致最常见的功能障碍之一，严重影响了病人的生存质量，甚至其伴随的并发症可能危及生命。本研究采用吞咽治疗仪、针刺法和康复训练综合治疗脑卒中所致的吞咽功能障碍，疗效满意，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2012年8月-2014年9月于我院门诊及神经内科住院的缺血性脑卒中有肢体活动障碍的患者60例，男38例，女22例，年龄60-85岁，将患者随机分为针刺组、康复训练组和综合治疗组，各20例，三组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入标准脑卒中的诊断符合全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准[2]，经头颅CT或MRI等明确诊断；进食评估问卷调查工具-10（EAT-10）、洼田饮水试验或反复唾液吞咽测试（PSST）筛查提示存在不同程度的吞咽困难症状；依从性好，可积极配合治疗的患者；神志清楚，可以自主表达意愿的患者；排除合并有心、肺、肝、肾等脏器及造血系统等严重原发性疾病的患者。
1.3方法
所选各组均给予脑卒中常规治疗，在此基础上针刺组采用吞咽治疗仪结合针刺法治疗，康复训练组采用吞咽治疗仪结合康复训练治疗，综合治疗组采用吞咽治疗仪、针刺法和康复训练联合治疗。治疗方案每疗程为一周，根据病情调整治疗，一个月进行疗效判定。
1.3.1针刺组常规选取天突、廉泉、金津、玉液、丰隆等主穴，加强局部血液循环，强刺激取得针感后出针，亦可金津、玉液点刺放血治疗；另取风池、大椎、天柱、曲池、合谷、内关、外关、手三里、风市、足三里、阳陵泉、丰隆、三阴交、悬钟等穴位交替针刺治疗，调和经脉、疏通气血，中等刺激后留针20min，留针期间，每隔十分钟行针一次。
1.3.2康复组给予吞咽功能训练，内容如下：
基础训练（间接训练）：①口唇闭锁训练-包括闭唇、撅嘴及唇角上抬。自行训练或治疗师配合对抗训练，达到口唇肌肉的锻炼；②下颌运动训练-包括张颌和闭颌，锻炼同时可对痉挛肌肉进行按摩或冷热交替刺激，以增强咀嚼功能；③舌运动训练-包括伸出、侧伸、舌尖舌根抬高。可进行轻柔牵拉、按压来训练舌头的灵活性；④咽部冷刺激及味觉刺激-应用冰水轻轻刺激咽部，并嘱患者做吞咽动作；或将不同味道的食物汁水涂于舌面，增强味觉敏感性；但须注意避免过度刺激，引发患者呃逆、呕吐等不适；⑤声带声门训练-通过屏气、空吞咽及发声治疗，可有效避免发生误吸；另外，咳嗽训练、吞咽反射训练均可明显改善吞咽功能。
摄食训练（直接训练）：在前期基础训练取得一定成效后，患者可产生吞咽反射、可自行咳嗽、吞吐，此时加入治疗性进食锻炼，从而增加进食的安全性及减轻心理恐惧、抑郁状态。根据病人情况采取半卧位或颈部前倾坐位，给予糊状粘稠易消化食物，每次进食量约10-20ml，匀速喂食。为清除咽部残留食物，可进行反复空吞咽、点头样吞咽、侧方吞咽或固体食物和流食交替进食，在患者发生呛咳时，嘱其咳嗽-辅以拍背-Heimlich操作法，促进阻塞物排出，并及时安抚避免恐慌及挫败感。
1.3.3综合治疗组：吞咽治疗仪的基础上结合上述两项治疗。
2治疗结果
2.1疗效标准[3]：根据洼田俊夫饮水试验对患者疗效进行评价。
痊愈：洼田饮水试验判定1级，无吞咽障碍；
有效：洼田饮水试验判断II级，出现轻微吞咽功能障碍；
无效：治疗后饮水试验判定III-V级，吞咽功能障碍明显；
2.2治疗结果：针刺组20例，基本痊愈6例，有效10例，无效4例，总有效率80%；康复训练组20例，基本痊愈5例，有效10例，无效5例，总有效率75%；综合治疗组20例，基本痊愈10例，有效9例，无效1例，总有效率95%。3组治疗前洼田饮水试验分级结果差异无统计学意义（P<0.05），治疗后1个月三组分级结果均较前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），针刺组与康复组比较，针刺组优于康复组，但差异无统计学意义（P<0.05），综合治疗组优于康复组、针刺组，且两两比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
吞咽困难是脑卒中患者的常见并发症之一，是由于双侧大脑皮质或皮质脑干束损害，假性球麻痹引起。吞咽功能障碍的病人，不仅严重影响了患者的生活质量，同时可引发呛咳、误吸、营养摄入障碍、吸入性肺炎等，严重时可危及生命。吞咽困难与中医中的“舌蹇、瘖痱”相似，属中风范畴，为肾阳虚衰、心脾两虚夹杂痰瘀互结，而致经络阻滞，咽喉不利所引起。通过针刺治疗可以调整脏腑气机、调理气血、平衡阴阳、祛瘀化痰、疏通经络、清宣开窍，从而达到治疗目的。同时针刺着重选取咽喉局部穴位，有利于直接刺激咽部肌群，调节咽反射神经功能，加强局部血液循环，同时亦能形成对中枢神经的刺激和促进作用。康复训练通过口面肌群的锻炼、感官刺激及直接摄食训练，增强咀嚼吞咽相关肌肉的肌力，促进吞咽进食动作的协调性，从而达到改善吞咽功能的目的。吞咽治疗仪可根据促进神经元再塑原理，口唇、面颊、舌肌、咽颈部的主动和被动运动，促进吞咽及咽喉部血液循环，改善肌肉的灵活性和协调性，促进正常吞咽模式的形成，从而最大限度地恢复吞咽功能。通过针刺穴位、康复训练及吞咽治疗仪联合治疗，可有效改善患者吞咽功能，解除由此引发的一系列问题，值得临床推广。
参考文献：
[1]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗.北京：人民卫生出版社，2009：1，148-185.
[2]中华神经科学会.脑血管疾病分类（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：376-379.
[3]吴远华，朱广旗.四步针刺法配合吞咽障碍治疗仪治疗脑卒中后假性延髓麻痹的疗效.中国老年学杂志，2013，11（1）：21-23.