索桂秋(黑龙江省塔河县人民医院165000)
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)18-0138-02
【关键词】妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并阑尾穿孔诊断
急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科并发症。因妊娠期病程发展快，易形成穿孔和腹膜炎，因而是一种严重的合并症，早期诊断和处理极为重要。妊娠期间，随着子宫的增大，盲肠和阑尾向上向外移位，临床表现不典型，给诊断造成困难，常因延误诊疗发生坏疽和穿孔，其穿孔率比非孕期升高2－3倍。又因增大的子宫把大网膜向上推，不能包围感染病源，炎症不易局限而扩散、造成广泛性腹膜炎，当炎症波及子宫浆膜层时，可刺激子宫收缩，发生流产或早产或刺激子宫强直性收缩，胎儿缺氧而死亡。
妊娠期阑尾位置的改变：阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠期相似，在右髂前上棘至脐线连线中外1/3处，随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外移位。在妊娠3个月末阑尾位于髂嵴下2横指，妊娠5个月末在髂嵴水平，妊娠8个月末在髂嵴上2横指，妊娠足月可达胆囊区。产后10-12日回复到非妊娠位置。
妊娠合并急性阑尾炎
妊娠早期合并急性阑尾炎的症状和体征与非孕者基本相同，比较容易及时作出诊断。但妊娠中、晚期罹病，因子宫增大、阑尾移位及妊娠期生理性白细胞增高等，可造成诊断困难。
急性阑尾炎的典型症状和体征
主要临床表现是腹痛。开始在脐周或中上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，随后腹痛转移到右下腹，并有明显的触痛，出现体温升高和白细胞增多。检查阑尾点(脐与髂前上棘连线之中、外1／3交界处)有压痛及反跳痛，伴有腹肌紧张。如阑尾发生坏疽或穿孔，则可形成阑尾周围脓肿或弥漫性化脓性腹膜炎，并可出现相应的病征。
妊娠期阑尾炎的特点
1.阑尾解剖位置的改变随着妊娠子宫的堵大，盲肠和阑尾的位置逐渐向上、向外移位，妊娠3个月末，阑尾的基底部位于髂嵴下2横指，5个月末在髂嵴水平；8个月末上升至髂嵴上2横指：接近妊娠足月时，阑尾可高达胆囊区；分娩10天后恢复到原来的正常位置。如果阑尾局部有粘连，也可能不随妊娠子宫的增大而上升，在盲肠向上移位的同时，阑尾转向外后方而被妊娠子宫掩盖。
2.由于妊娠子宫的逐渐增大，阑尾位置的改变，使腹部疼痛和阑尾压痛点不明显、不固定，部位升高，甚至可达右肋下胆囊区。
3.妊娠期腹壁松弛(尤其经产妇)，有炎症病变的阑尾，常位于子宫的右后方，腹腔的深处，因此，往往腹部体征不典型，有时后腰部压痛反较明显。
4.病程发展较快由于妊娠期盆腔器官充血和增大的子宫将大网膜向上推开，使之不能达到阑尾区包围感染灶。因此，炎症易于迅速扩散，阑尾坏死穿孔后不易局限化，常引起弥漫性腹膜炎，有时可发生膈下脓肿，预后严重。
5.感染容易波及子宫浆膜层，亦可通过血循环浸入子宫、胎盘，刺激引起子宫收缩，发生流产或早产，细菌毒素也可导致胎儿缺氧，甚至死亡。
6.产后子宫迅速缩复，可使已局限的阑尾脓肿牵拉破溃，发生急性弥漫性腹膜炎，而使产妇有致命的危险，不能忽视。
诊断妊娠期急性阑尾炎时的注意点
1.详细询问病史非常重要。据国内文献报告，在妊娠期急性阑尾炎的病例中，20％～40％孕妇有慢性阑尾炎病史。
2.注意妊娠期急性阑尾炎的临床特点，症状和体征一般不典型，较实际的病情及病理改变为轻。但腹痛自上腹部或脐周开始，逐渐转移至右腹，仍是妊娠期急性阑尾炎的可靠症状。
3.对可疑的病例，不要轻易否定诊断，必须严密观察病情的进展，连续作白细胞计数及分类检查，以尽早确诊和治疗。
4.腹痛持续并逐渐加重，在排除产科情况及其他外科情况后，仍应想到急性阑尾炎的可能性，宁可及早进行手术探查，不得一再延误诊断。
妊娠期阑尾炎的治疗方案
1.治疗原则一经确诊，在给予大剂量广谱抗生素同时，为防止炎症扩散应尽快行手术治疗。对高度可疑患急性阑尾炎孕妇，也有剖腹探查的指征。其目的是避免病情迅速发晨，一旦并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，对母婴均会引起严重后果。
2.麻醉多选择硬膜外连续阻滞麻醉，术中吸氧和输液，防止孕妇缺氧及低血压。
3.手术要点妊娠早期取右下腹斜切口(麦氏切口)。妊娠中期以后应取高于麦氏点的右侧腹直肌旁切口(相当于宫体上1/3部位)，手术时孕妇体位稍向左侧倾斜，使妊娠子宫向左移，便于寻找阑尾，减少在手术时过多刺激子宫。阑尾切除后最好不放腹腔引流，以减少对子宫的刺激。
4.若阑尾已穿孔，切除阑尾后尽量吸净脓液，并放腹腔引流，术后脓汁细菌培养并作药敏试验，给予大剂量广谱抗生素。若妊娠已近预产期，术中暴露阑尾困难，应先行剖宫产术，随后再切除阑尾。先行腹膜外剖宫产术，随后再切开腹膜切除阑尾更好。如为阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎、盆腔感染严重或子宫、胎盘已有感染征象时，应考虑剖宫产同时行子宫次全切除术，并需放引流。
5.若孕妇需继续妊娠，阑尾手术后3～4日内，给予宫缩抑制药及镇静药，如静脉清注利托君、硫酸镁，也可口服沙丁胺醇，肌注黄体酮注射液，口服维生素E和肌注绒促性素等，以减少流产与早产的发生。
妊娠合并阑尾穿孔
1.症状
(1)腹痛：急性阑尾炎典型的腹痛起始于脐周或上腹部，经过感∈保浦晾晃膊课弧２糠植∪宋薜湫偷淖仆矗梢豢技次雇矗蚶晃膊课惶弁矗踔劣已炕蜃笙赂雇础?腹痛的性质和程度一般与病理类型有关：单纯性阑尾炎多表现为持续性钝痛或胀痛；化脓性或坏死性阑尾炎呈阵发性剧痛或跳痛；阑尾腔梗塞者多为阵发性绞痛。
腹痛在进展过程中突然消失或减轻时，应考虑：
1)炎症消退或梗阻已解除。
2)组织缺血坏死，神经末梢失去感受与传导能力。
3)阑尾穿孔，但继而腹痛范围扩大，腹膜刺激症状加重。
(2)消化道症状：多数病人伴有恶心、呕吐、腹泻等。
(3)全身症状：有全身不适、乏力、发热甚至寒战。
2.体征
(1)腹部压痛：由于妊娠期阑尾移位，麦氏点不再为典型的压痛部位，以下检查方法有助诊断：
1)Bryan试验：令病人取右侧卧位，妊娠子宫移到右侧而引起疼痛，提示疼痛非子宫的疾病所致，可作为区别妊娠期阑尾炎与子宫疾病的可靠体征。
2)Alder试验：检查者将手指放于最明显压痛点上，令病人取左侧卧位，使子宫倒向左侧，如压痛减轻或消失，说明疼痛来自子宫，如压痛较仰卧位时明显，提示疼痛来自子宫以外病变，阑尾炎的可能性大。
(2)腹膜刺激体征：因妊娠子宫的遮挡，腹部的肌抵抗、反跳痛等表现可不典型。阑尾周围脓肿形成，可在患部触及有压痛的包块。
(3)子宫收缩及胎儿情况：妊娠期急性阑尾炎时胎儿的死亡率与阑尾炎的进程呈正相关关系。穿孔型的胎儿死亡率约为20％，故应密切观察胎动、胎心及子宫收缩等情况。
3.辅助检查
(1)血象：白细胞计数升高、核左移。
(2)B超检查：阑尾炎时由于阑尾壁水肿、充血、渗出，使阑尾呈低回声管状结构，僵硬而压之不变，横切面呈同心圆似的靶样图像，直径≥7mm时为阑尾炎的超声诊断标准。脓肿形成时，则可见右侧腹部局部肿块及中心液化区。
(3)X线检查：X线腹部平片及CT检查不典型阑尾炎时，可发现阑尾区气影、阑尾壁和管腔内改变、结石及脓肿等，亦可用于排除其他急腹症，有一定辅助诊断价值。妊娠期应用宜慎重选择指征。
参考文献
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