陈艳青（广西柳州市人民医院麻醉科545000）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0134-02
【摘要】目的探讨瑞芬太尼联合臂丛神经阻滞用于患儿上肢骨折手术麻醉的疗效。方法选择60例3～12岁的上肢骨折患儿,分为观察组和对照组。基础麻醉后行臂丛神经阻滞。观察组术中泵注瑞芬太尼辅助镇痛,初始剂量为0.05μg/kgmin,随后根据患儿的疼痛程度调整泵注剂量。对照组静注氯胺酮加强镇痛。比较两组麻醉效果。结果所有患儿均顺利完成手术,术中无呼吸抑制等情况发生,观察组患儿苏醒时间(13.6±4.4)min明显比对照组(31.2±9.6)min短，差异有显著性，(P<0.05),术后患儿无恶心、呕吐、烦躁等不良反应发生。结论瑞芬太尼联合臂丛神经阻滞可安全使用于患儿上肢骨折手术麻醉,可缩短患儿苏醒时间，麻醉效果确切,安全性高,并发症少,值得临床推广和应用。
【关键词】瑞芬太尼麻醉小儿上肢骨折
小儿天性好动、自我保护意识能力较差，易发生意外损伤，以上肢骨折多见。随着人们对医疗水平的要求不断提高，对小儿上肢骨折手术的麻醉及术中安全、术后镇痛提出了更高要求。小儿因心理不成熟,术中不能耐受任何不适,麻醉时难与同医护人员配合,使麻醉和手术操作产生一定困难。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2006年4月-2008年10月骨科3～12岁的上肢骨折患儿60例，其中男34例，女26例，近2周内无寒战、发热、咳嗽、咳痰和咽喉肿痛等症。60例患儿随机分为观察组和对照组各30例，两组患儿年龄、性别、体重比较差异无显著性性，具有可比性。手术前未使用镇痛药及镇静药。
1.2方法入手术室前，东莨菪碱0.01mg/kg、咪达唑仑0.06mg/kg、氯胺酮1.5mg/kg，静脉注射。入手术室后，面罩吸氧，流速3L/min，静脉通道按4-2-1公式计算补液。入手术室后，按氯胺酮1-2mg/kg静脉注射，选择肌间沟入路，在神经刺激仪的诱导下行臂丛神经阻滞，定位准确后注入1%利多卡因8mg/kg，手术开始后，观察组经静脉持续泵入瑞芬太尼（湖北宜昌人福药业有限责任公司生产，批号100410），初始剂量为0.05μg/kg/min,随后根据患儿的疼痛程度调整泵注剂量，最大量不超过0.20μg/kg/min，对照组根据患儿的疼痛程度静注氯胺酮1-5mg/kg，亦根据患儿的疼痛程度调整泵注剂量，最大量不超过7mg/kg/min。手术中检测患儿血压、心率、SPO2，如果SPO2，从100%下降到98%，则立即停止泵入瑞芬太尼，使用加压面罩辅助吸氧。
1.3观察指标入手术室后检测患儿血压、心率、SPO2,手术结束后，观察患儿有无恶心、呕吐、烦躁等不良反应，记录呼吸恢复和苏醒时间。
1.4统计学方法数据经SPSS13.0软件处理，用t经验分析两组数据间的差异。
2结果
所有患儿均顺利完成手术，未出现明显恶心、呕吐、烦躁等不良反应。两组手术时间、术后呼吸恢复时间及苏醒时间见表1。
表1两组手术时间、术后呼吸恢复时间及苏醒时间比较（minx-±s）
3讨论
臂丛神经阻滞联合基础麻醉是小儿上肢骨折手术最常用的麻醉方式[1]。患儿一般情况较好，无合并呼吸道感染或心血管系统疾病，采用手术治疗时多为手法复位失败或骨折畸形愈合者。手术方式较简单，创伤小、持续时间较短，可采用气管内插管全麻、单纯吸入或静脉全麻（未行气管插管）、以及神经阻滞复合基础麻醉。气管内插管全麻安全可靠，但有对呼吸道刺激较大、麻醉技术和设备要求高、手术周转较慢以及麻醉费用高等问题。国内常用臂丛神经阻滞联合基础麻醉，采用基础麻醉行腋路或肌间沟进行臂丛神经阻滞，它不直接刺激患儿气道，有利于气道术后的恢复。但由于镇痛不完善和患儿不配合，常需加用镇静和镇痛药物。常用的镇静和镇痛药物有氯胺酮、丙泊酚和芬太尼等。氯胺酮有镇静、镇痛作用，但存在分泌物多、苏醒慢和精神症状等副作用，丙泊酚镇静作用强，但无镇痛作用，芬太尼则有作用时间较长、呼吸抑制等不足。瑞芬太尼具有起效迅速、消除半衰期短、作用时间短和可控性好等优点，已广泛用于手术中病人的镇痛。已证实瑞芬太尼可引起呼吸抑制、心率下降和肌肉僵硬等，用于未行气管内插管全麻的患儿有出现严重缺氧的可能。目前对瑞芬太尼在小儿麻醉中的使用方法和引起呼吸抑制的剂量等相关研究不多。阿片类药物瑞芬太尼可控性好，停药后患者苏醒快，长时间泵注无体内蓄积，清除率不受体重、性别、年龄的影响，适用于小儿麻醉。瑞芬太尼是强效的阿片类镇痛药，选择性作用于μ-阿片样受体，具有起效迅速、清除半衰期短、作用时间短、可控性好等特点，它的药效动力学和芬太尼及阿芬太尼相似，有报道瑞芬太尼的镇痛强度是阿芬太尼的20-60倍[2]。通过本组观察可知，观察组患儿的呼吸恢复时间及苏醒时间明显比对照组短，这与瑞芬太尼可被组织和血液中的非特异性脂酶迅速进行不饱和代谢，长时间持续泵入无蓄积的特点有关，而且瑞芬太尼的镇静作用弱，有助于患儿的苏醒[3]。瑞芬太尼联合臂丛神经阻滞可安全使用于患儿上肢骨折手术麻醉,可缩短患儿苏醒时间，麻醉效果确切,安全性高,并发症少,值得临床推广和应用。
参考文献
[1]薛福善，罗来葵，王晓玲，等.小儿麻醉引导中无通气间期SPO2安全阈值的研究.临床麻醉学杂志，1997,13（4）：212-214.
[2]GlassPSA，ChavesIA，GoodmanD，etal：DeterminationofthepotencyofremifentanilcomparedwithalfentanilusingventilatorydepressionasthemeasureofopioideffectAnesthesiology.1999,90（6）：1556-1563.
[3]张兴安，赵高峰，屠伟峰.瑞芬太尼群体药代、药效学研究进展.实用医学杂志，2007,23（2）：291-294.