何研聪1，何毅2，张中平1
（1、广东天地方正法医临床司法鉴定所广东江门529000
2、广西南宁市公安局刑事科学技术研究所广西南宁530000）(3249)
急性阑尾炎阑尾切除术后并发出血在临床上时有发生，一旦发生死亡事件，家属常难以接受，此时极易引发医疗纠纷。本文复习文献，从临床表现、诊断治疗及法医学角度综合分析，为预防临床阑尾切除术后并发出血及准确作出司法鉴定意见提供帮助。
1案例
1.1病历资料
某女，39岁，因“转移性右下腹痛3-天”于9月1日入某镇医院。查体:T37.4℃，P98次/分，R20次/分。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，腹平，右腹压痛，右下腹尤甚，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音（-），双肾区叩痛（±）。辅查：血常规：Hb110g/L，WBC11.7×109/L，N90%；肾功Bun9.72mmol/L，Cr136.3mmol/L。诊断为：1、急性阑尾炎；2、肾功能不全；3、感染性休克。急诊行阑尾切除术，术中见大网膜右下腹移位，部分与阑尾粘连，阑尾明显肿胀，失去光泽，全段坏疽，常规行阑尾切除术，术中出血40ml，术后右下腹置引流管。术后患者出现右腰部疼痛，少尿，Hb降至50g/L，WBC19×109/L，Bun17.3mmol/L，Cr362.7mmol/L。住院期间出血量约1000ml，经抗休克、抗感染、对症支持等治疗。
9月3日患者转入某省人民医院治疗。查体：T36.8℃，BP100/70mmHg，重度失血貌，颜面及双下肢水肿，双肺呼吸音清，腹膨隆，全腹压痛，右下腹见一长约10cm手术切口，切口敷料已浸润，住院期间引流量约150ml。辅查：WBC17.2×109/L，Hb49g/L，肾功尿素22.50mmol/L，血肌酐465.2mmol/L。诊断为：1、阑尾炎术后；2、出血性休克；3、急性肾功能衰竭。经治疗后Hb上升至60g/L，9月6日出现心累、呼吸困难。
9月9日患者自行转至某军区总医院继续治疗。该院9月11日超声检查：右下腹异常回声区考虑积血区（已机化）？积脓区？左侧腹少量肠管积液；盆腔少量积液。9月25日复查：右下腹异常回声考虑：血肿（已机化），较前有所缩小。胸部X线检查：右上肺改变，考虑感染可能性大，建议治疗后复查。于9月28日患者经抢救无效死亡。
患者因急性阑尾炎切除术后死亡，家属难以接受“小手术”所致的这一不良后果，并怀疑院方存在诊疗错误和不当，与院方协商调解后仍不能达成一致意见。家属遂将三家医院均讼至当地区人民法院。要求明确患者的死亡原因、三家医院的诊疗行为有无过错及该过错与死亡有无因果关系。
1.2病理解剖
死后48小时对死者进行法医病理剖验。尸检主要发现：死者胸骨上窝见一2.0cm×0.8cm气管切开术切口（已缝合）。右下腹见一10.5cm手术瘢痕，下方见一2.5cm长瘢痕。大网膜与右下腹壁粘连，腹腔内干净。阑尾缺如，回盲部后份局部缝线无松脱，回盲部、升结肠与后腹膜粘连，回盲部及升结肠系膜内血肿，右侧腹膜后见22.5cm×11.5cm×5.0cm机化血肿。镜检见阑尾根部缝合部位局部缝线及纤维组织增生包绕，淋巴及单核细胞浸润，可见多核巨细胞形成。右侧后腹壁脂肪组织内见红细胞。腹膜后血肿区见血凝块周围及内部纤维组织增生，包裹穿插，可见较多吞噬有红细胞之巨噬细胞。肝、脾、胰及肾脏组织间质淤血。双肺切面见散在灰白色点片状病灶，显微镜下见为坏死无结构物质，周缘可见纤维组织增生包裹，大量脓细胞、淋巴、单核细胞及多核巨细胞浸润，局部见曲霉菌菌丝，周围肺组织可见大量以中性粒细胞为主之炎细胞浸润，肺泡腔、细支气管腔内见大量脓细胞及红染无结构坏死物。左肺下叶灶性肺出血。余未见特殊。
2讨论
2.1死亡原因分析
法医病理检验主要发现死者有急性阑尾炎阑尾切除术后，腹膜后巨大血肿，伴双肺曲霉菌肺炎伴多灶性肺脓肿形成，结合临床经过，存在严重的术后大量出血及感染的临床表现，说明死者的死亡原因为急性阑尾炎阑尾切除术后出血、腹膜后巨大血肿伴双肺感染（曲霉菌肺炎及肺脓肿）。
2.2诊疗行为及因果关系分析
阑尾切除术后并发腹腔内出血及腹膜后血肿的原因有阑尾系膜及动脉未能结扎或结扎线滑脱、炎性组织的撕裂、盲肠后位腹膜外型阑尾切除时后腹膜缝合不佳或未缝合、术中误伤邻近组织及血管等[1、2]。本例患者术中未探及腹膜后血肿，术后出现右腰部疼痛，血红蛋白进行性下降，腹膜后血肿系手术所致。病历资料未提供患者为盲肠后位腹膜外型阑尾，尸检见缝线结扎处亦无松脱，由于血肿已经包裹机化，很难发现具体出血部位。但死者盲肠部位与后腹膜紧密粘连，提示可能为初始出血部位。由于术中发现阑尾高度肿胀及全段坏疽，其出血原因因系膜水肿导致系膜血管结扎困难，阑尾动脉未结扎或松脱，阑尾动脉可回缩至系膜脂肪组织内，出血则渗入腹腔及腹膜后组织内所致[1]。这种术中出血尤其是腹膜后血管出血有一定隐蔽性，手术中难以发现,一般在术后6～12小时，出现失血性休克征象时才察觉[1、2]。分析其发生原因可能与术者对阑尾切除术这种小手术的重视程度以及认识程度不够，或操作熟练度不够，导致术中出现意想不到的差错，术后也未能及时查明出血原因有关。
死者先后入住三家医院诊治，均被死者家属要求鉴定有无医疗过错行为存在。死者死因复杂，术前严重的坏疽性阑尾炎，术后大量出血、腹膜后血肿、严重的双肺曲霉菌肺炎伴多灶性肺脓肿均与患者的死亡有关。患者术前所患严重的坏疽性阑尾炎对死亡应承担轻微责任，参与度约20%。但术后并发腹膜后血肿、大量失血是患者病情恶化的主要因素，导致机体抵抗力下降，造成继后的严重感染，最终出现死亡。因此腹膜后血肿、大量出血的发生及它们发生后的治疗原则是三家医院是否承担医疗责任的关键。
第一家医院在患者入院初期的诊治得当，患者一般情况已有改善，休克尚未进入不可逆阶段。但第一家医院由于手术失误造成腹腔内出血及腹膜后巨大血肿，但未积极找寻出血原因，存在治疗不当，是随后病情恶化的主因，应对患者的死亡承担主要责任。院方辩称尸检时仅发现腹膜后血肿，其出血量不至致死，认为其不应当承担主要责任，但其病历记载中述住院2天时间内出血量达1000ml，并且有少尿等症状发生，院方未意识到有术后大量失血的可能，未进行相应处理及尽早转院，使病情延误。尸检时未发现有腹腔内积血，可能是由于腹膜后巨大血肿的形成压力增加，以及后来出现的血肿机化导致出血血管受压或闭塞，腹腔内出血逐渐停止并逐渐吸收。这也是第二家医院引流量仅有150ml的原因。综上，考虑到医院的医疗医技水平，第一家医院对死亡承担主要责任，理论参与度约50%。
第二家医院对患者只进行保守治疗，也未发现腹膜后血肿的形成，是否也应该承担医疗责任？一般而言，对术后出现腹膜后血肿的治疗并不主张过早手术探查[1]，以免因腹膜后压力减少反而加重出血，而在这家医院治疗期间出血量已很少，生命体征基本平稳，此时已无急诊手术探查指征，未发现腹膜后血肿及进行治疗对该患者而言无原则性的诊疗失误，其余治疗符合当时的病情，可不承担医疗责任。由于该患者不仅有腹膜后血肿的存在，同时还有腹腔内出血，若能及早手术探查终止出血，就可能减少出血量，不会出现腹膜后巨大血肿，不至于会发生继后的严重感染，因此第二家医院的诊疗行为在死亡应占绝大部分，但并非全部原因，患者术前的严重感染也是导致患者死亡的部分原因。综上，第二家医院对死亡承担次要责任，理论参与度约30%。
至于第三家医院，无论从诊断、治疗均未发现医疗过失，腹膜后血肿已经机化，故不承担医疗责任。
参考文献
[1]武正炎.普通外科手术并发症预防与处理（第3版）[M].北京:人民军医出版社.2011,259-260.
[2]郑志宏,周红宇.阑尾切除术致盆腔及腹膜后间隙巨大血肿1例[J].中国误诊学杂志，2010,（10）3:754.