黄杰兰
（海南省东方市人民医院妇产科海南东方572600）
【关键词】剖宫产；出头困难；臀牵引
【中图分类号】R2711【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0060-01
在临床剖宫产术中，由于个别病例的特殊情况，遇到胎儿出头困难，如处理不当可造成新生儿窒息、颅内出血、损伤、子宫切口撕裂大出血、感染、阔韧带血肿以及术者过度疲劳等不良后果。经统计本人自2002年1月起至2012年12月止在行剖宫产术中常遇到胎儿出头困难时使用内倒转臀牵引方式娩出胎儿的方法共138例，年龄18～35岁，平均23岁;初产妇100例，经产妇38例。母婴均无并发症。现将具体的操作方总结如下。
1剖宫产术时出头困难的原因
产程延长胎头下降过低；骨盆狭窄、持续性枕后位、头盆不称胎头高度变形嵌顿于盆腔内；胎头深嵌、腹肌过紧、肥胖等。
2麻醉及手术方法
麻醉采用连续硬膜外麻醉，按常规消毒腹壁皮肤于耻骨联合上约2～3cm处沿半月形腹壁横沟切开腹壁皮肤长约12cm，正中切开皮下脂肪3cm深达腹壁筋膜层，以左右手两食指深入切口分别向左右两侧撕开。横向剪开筋膜，于腹壁中线分离腹直肌并向两侧拉开，于透亮处剪开筋膜一小口，后顿性撕开约12cm大进入腹腔；在膀胱子宫反折腹膜下1cm处剪开一小口后向两侧钝性撕开，稍分离下推膀胱，暴露子宫下段；切开子宫：在膀胱子宫反折腹膜下1cm处正中横形切开子宫下段一小口，再向左右两侧撕开延长切口长约6～7cm后，然后向两侧向上弧形剪开长约12cm，破膜后吸净羊水;娩出胎儿：遇到出头困难时，要辨别胎儿方位，如胎背在母体左侧时，术者右手伸入宫腔从臀部向膝关节方向握住腘窝向下牵引，使膝关节在子宫切口下时取出胎足，然后握住胎足向下稍向右方向牵引，当胎儿臀部露出子宫切口时再以臀牵引方式娩出胎儿。如胎背在母体右侧时，术者左手伸入宫腔按上述方法娩出胎儿；胎儿胎盘娩出后按常规清宫检查有无切口撕裂，注射缩宫素20u然后按层次缝合子宫、腹壁肌层然后关腹。
3结果
本组138例均无新生儿损伤，3例子宫切口两侧角延长性撕裂约1cm,8例新生儿阿氏评分为5～7分（与胎儿宫内窘迫有关）。
4讨论
41采用内侧转臀牵引方式娩出胎儿的优点：剖宫产的目的是保障母婴安全，减少母儿并发症发病率，顺利娩出胎儿。胎头娩出时间长新生儿窒息的发生率就会相应增加。对每例剖宫产患者，术前应充分了解病情，估计胎儿大小，胎方位，先露高低，以做到心中有数。通过本组138例的实践证实，此术安全可靠、简便容易掌握，娩出胎儿时间短、速度快，成功率高，减少胎儿窒息率。尤其适用于胎头深嵌、腹肌过紧、肥胖等情况。内倒转足牵引无需挤压子宫，减轻了术者及助手因剖宫产消耗较大体力，给术者更大的主动性，减少因配合不默契而造成的恐慌。减轻了过度加压腹部造成产妇过度不适，避免子宫撕裂，在缩短手术时间后，避免了因宫缩欠佳所致失血增多，减少术后尿潴留及产褥期感染。但对宫腔内行内倒转臀位牵引术娩胎方式对手术者要求较高，手术者必须要做到技术熟练、沉着冷静、操作轻柔，才能较好地完成此术式。而以往出头困难常用的方法并发症多，如伸手经阴道上推胎头较繁锁，也易增加感染机会；产钳娩出胎头不易操作，也易损伤胎儿；作倒T形延长切口，切口不易愈合，并增加子宫疤痕对再次妊娠及分娩不利。
42手术成功的关键：①手术要在硬膜外麻下施行，且麻醉肌松好；②术前估计出头困难时，子宫切口要选择稍高一点，但不要在宫体与子宫峡部交界处，此处切缘厚薄相差悬殊，会出现切缘对合不齐影响切口愈合；③子宫切口要采用切、撕、剪相结合的方法，使切口长度及弧度够大；④术者伸手入宫腔内必须辨清胎足，切勿错取胎手增加手术难度；⑤行内倒时，操作要轻柔、缓慢避免胎儿胎伤。