邹莼艳(天津市华兴医院功能科300270)
【摘要】在淋巴结病变检查中，超声诊断技术已被认为是一种操作简便、效果良好、无放射性辐射、无需对比剂且比较经济实用的显像方法。近年来，随着高频超声和彩色超声成像技术的发展，在浅表淋巴结的临床应用中有了显著的进展，超声在浅表淋巴结检查中的应用逐渐增多，其敏感性和特异性优于临床检查。超声检查有助于显示淋巴结的大小、数目及位置，特异性达90%，可以发现临床遗漏的隐匿的异常淋巴结，纠正临床误诊以为单一的实际是融合的淋巴结，所以对于淋巴结病变的诊断、肿瘤的TNM分期、确定治疗方案、疗效的观察各肿瘤进展的监控都具有重要的临床价值。现结合文献对其综述如下：
【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）18-0109-02
一、淋巴结病变的常见分类
1.炎症：①非特异性炎症：急性化脓性淋巴结炎，慢性非特异性淋巴结炎。②特异性肉芽肿性淋巴结炎③其他类型的淋巴结炎：与艾滋病相关的淋巴结炎，性病性淋巴肉芽肿，梅毒，弓形体病，炎性假瘤等。
2.增生：各种抗原刺激都可引起淋巴结内淋巴组织增生，这些抗原刺激又常引起炎症，故淋巴结炎症常伴有增生，增生性病变也常有炎症。在病理上此二者混合出现，以炎症为主诊断为炎症；当以增生为主而炎症不明显，诊断为增生性病变。此型包括巨大淋巴结增生症，淋巴结非典型增生等。
3.淋巴组织增生性疾病或其他肿物：转移性淋巴结肿瘤，何杰金淋巴瘤和非何杰金淋巴瘤等。
4.其他：发育异常性病变等。
二、淋巴结的声像图特征
１.正常淋巴结正常淋巴结一般不易检出，蚕豆状，前后径短，大多数长径小于0.５cm。内部呈低回声，髓质回声略高于皮质。CDFI：可在门部、髓质内出现点状血流信号。
２.反应性增生及淋巴结炎淋巴结均匀性肿大，包膜规则、清晰，淋巴结内回声以均匀性弱回声多见，髓质和门部增宽，皮质匀称性变窄，内部中心条索状高回声更加清晰可见。CDFI：淋巴结淋巴结门部动静脉血流流速增高，易检出，门部和髓质部均显示丰富血流信号。血管的空间结构与正常淋巴结相似，往往在中央及门部见短线状血流，或呈一规则线状走行于淋巴门，沿途或没有分支，或发出对称放射状分支走向皮质。淋巴结在出现淋巴门血管的同时可出现边缘血流，这可能被误判为恶性病变的血流［1］。化脓性炎症时内部可出现不规则无回声区。周建桥［2］认为当淋巴结炎症持续时间较长导致发生纤维化，血管阻力增加，可表现为无血供。
３.淋巴结结核常为多发，呈串珠样排列或多个融合成团。淋巴门结构不清晰，纵横比≥0.6，内部回声欠均质，皮髓质结构欠清，多个肿块的内部回声分布呈多样性表现，晚期出现干酪样坏死。当干酪性坏死液化时声像图具有特征性：形态变化多样且不规则；周边为厚薄不均凹凸不整的强回声壁；内部为无回声并散在分布强回声光点。但未发生干酪性坏死时，其回声以低回声为主，特异性较差［3］。CDFI：门部血管走行规则，血流信号丰富。淋巴结中央和边缘常出现血流，淋巴门血流出现率低且往往移位［4］。周围组织出现水肿。淋巴结结核的声像图特点是诊断的主要依据，临床表现是诊断的辅助依据［5］。
４.淋巴肿瘤肿瘤性病变①淋巴瘤淋巴结明显增大，呈单发或多发，长径厚度比＜２，呈圆形或椭圆性无回声区，边界清晰，轮廓规整；皮质增厚，呈低回声均匀性改变，也可为不均匀的小结节样回声。后期当邻近的数个淋巴结粘连融合成大的团块时，其声像图具有恶性肿瘤的特点，常呈现分叶状，形状不规则，回声内不均匀，有囊性变，或后方回声增强。当出现小坏死灶时，也可相应出现较粗大回声点。单发于颈部淋巴结内的淋巴瘤直径往往较大（＞２ｃｍ），病灶多有坏死、液化和边缘增强表现。CDFI：淋巴瘤淋巴门血流丰富。但在淋巴结的边缘血流显示率达到75.6％［6］。非何杰金淋巴瘤椭圆形，边界光整，皮质区回声极低但均匀，中心髓质区回声较高。小动脉自淋巴结门进入向四周呈“爪样”放射，其“爪尖”延伸到包膜区。何杰金淋巴瘤椭圆形，边界尚光滑整齐，包膜显示欠清，周边回声低而均，中心回声稍高淋巴结门进入之小动脉分支向结周放射，分支末端达包膜区［7］。②转移性淋巴结肿瘤淋巴结肿大，形态多变，常多发融合，无正常淋巴结结构，仅呈弱回声。轮廊不清晰，边界不清，髓质消失，相互融合。皮质和髓质分不清，非对称增厚；门部消失，皮质增厚肿大的淋巴结与周围组织粘连。皮质增厚是淋巴结转移的特征性改变。
三、灰阶超声对淋巴结病变的应用
灰阶超声可通过观察淋巴结的分布、大小、形态、有无淋巴门、内部回声、后方回声、钙化及液化现象，结合对毗邻软组织的分析来综合评估淋巴结病变。临床触诊检查腹腔淋巴结的准确性仅为58%，而经超声检查发现腹腔异常淋巴结的准确性可高达80%～90%，敏感性为60％～70%，特异性为90%；临床触诊发现浅表淋巴结肿大的敏感性为45%～78%，假阴性为27％～77%；超声检查显然优于临床触诊，其敏感性为72％～96%，且能发现28％～75%的隐匿性转移性淋巴结。用超声探查淋巴结内部结构时，值得注意的特点包括：高回声门部、凝固性坏死和囊性坏死。淋巴结的门部高回声是由于淋巴结髓质多个淋巴窦的会聚区，在声学上形成许多平行的反射界面所致。过去曾被认为是一种良性病变的征象，最近的一些研究认为这一征象的应用价值有限，并通过淋巴结超声与细胞学或组织病理结果对比发现，诊断仅以门部髓质线条状回声为淋巴结良恶性鉴别标准是不充分的。国内学者研究发现，淋巴结中央具有代表髓质的浅条状强回声多见于良性淋巴结，仅4个良性淋巴结内未见线条状强回声，系由于脂肪弥漫性浸润所致。恶性淋巴结其他声像图特征，包括结内回声减低，尤以恶性淋巴瘤更为显著，皮质回声分布不均，有点状钙化或液化坏死区，外周包膜不清晰或有切迹，对周围组织和血管有浸润等。淋巴结融合也高度提示为恶性淋巴结，但是结核性淋巴结肿大以及儿童反应增生性淋巴结可有融合现象。
四、彩色超声对诊断淋巴结病变的临床价值
近年来，彩色超声为淋巴结内血流量化指标及临床诊断提供了一条新的途径。HoSS等［8］认为恶性淋巴结RI波动在0.69～0.88，PI在1.28～2.34。张龙方等认为若以PI＞1.5，RI＞0.78为标准，CDFI诊断转移性淋巴结的敏感性、特异性、准确性分别为71.4%、83.5%、86.9%。然而，另有学者认为，由于肿瘤血管管径较粗，管壁较薄而缺乏肌层，存在杂乱的吻合及动静脉短路，故恶性淋巴结的血流为高速低阻，并提出以RI≤0.6为恶性淋巴结的诊断标准，其敏感性为81%，特异性为81%。结核性淋巴结肿大由于病理变化的多样性导致血供的复杂性，以纤维增生为主的病变血流类型呈中央型，以干酪样坏死为主的病变血流类型呈周围型或混合型，PW测得RI≤0.62。CDFI：血流信号周边丰富，中心散在。另外，淋巴结包膜外的转移仅发生在恶性淋巴结。血管往往粗细不均，血管外形扭曲，走行不规则，有受压移位现象。血流移位变形状、囊膜状伴有分支、扭曲杂乱状，多表现为边缘血流。转移性淋巴结的血流特征和结核性淋巴结相似。如出现被认为是良性病变特征的淋巴门血流，则可发现其放射状分支往往不对称。肿瘤早期阶段可表现为淋巴门型血管。随着癌细胞的浸润，即表现为边缘血管。当肿瘤巢取代淋巴结组织时，表现为中央血管或无法显示淋巴门血管。多普勒流速曲线表现为高阻力型，s1峰圆钝，峰时延长，亦可为双向多普勒流速曲线。血流动力学参数中，转移性淋巴结的RI、PI均高于良性肿大淋巴结。认为CDFI在反应增生性、恶性、结核性淋巴结肿大各有其特点。诊断为恶性淋巴结血管分布异常可分为以下４种类型：①结内无血管型；②结内血管移位型；③中央血管紊乱型；④周边血管型。恶性淋巴结至少存在上述血管类型中的一种，而良性淋巴结无一例出现上述类型。超声的广泛应用为检出颈部淋巴结肿大提供了客观的影像依据，彩色血流多普勒的应用为研究淋巴结内部的血流动力学提供了新途径，但部分学者彼此研究所得的血流动力学量化指标却差异较大，甚至检测的结果相反，如WU等报道淋巴结内血管指数(V2)恶性组高于良性组；Dragoni等报道阻力指数(RI)恶性组大于良性组，有鉴别价值；而Ho等报道转移性淋巴结组RI大于淋巴瘤组等等。彩色多普勒血流显像除了可观察淋巴结以上特征外，还可显示其内部血流情况等。而能量多普勒血流显像角度依赖较小，且无混迭现象，能更有效地检测较弱的流速信号，更适合观察肿大淋巴结内部血供，对小血管低速血流的敏感性比CDFI高，同一切面PDI显示的血管数目多，同一血管显示长度长。灰阶超声和PDI的联合应用在检测转移性淋巴结中敏感性能达到９２％，特异性达到100％。良、恶性淋巴结鉴别要点：①淋巴结形状：恶性淋巴结表现为髓质结构紊乱，恶性淋巴结和结核淋巴结形状趋于圆形（63-94％），长径厚度比小于２，常无髓质（57-91％），且有互相融合现象。转移性、淋巴瘤性淋巴结有清晰的边界（56-100％），结核性淋巴结也可有清晰边界（49％）。②门部回声：恶性淋巴结门部高回声消失或偏移及形态不规则，而良性淋巴结门部高回声规则存在，这是因为恶性淋巴结的正常结构被新生癌细胞代替所致。③淋巴结内血流：良性肿大淋巴信号结内血流多呈淋巴结门条状血流规则分布，而恶性淋巴结内可见网状彩色血流或周边见丰富的血流，并随着淋巴结的增大，血流信号增多。良性血流流速、阻力指数（＜0.6）呈相对低速、低阻表现；恶性血流速度、阻力指数（＞0.65）呈相对高速、高阻。以ＲＩ为0.6作为良、恶性的参考价值是比较适宜的。淋巴结回声与原发病变有一定关系。鼻咽癌转移的淋巴结回声大多数为不均匀性低回声或囊实混合回声。对于原发于头颈部各种肿瘤颈部淋巴结转移，尤其在颈静脉链周围以最小横径大于７mm时应考虑为恶性或转移性准确性可达82％～95％。如在一个淋巴结引流区内有三个或三个以上淋巴结在诊断指标临界范围应多考虑转移可能。淋巴结中央和边缘出现血流分布是淋巴结恶性病变的重要特征，而淋巴门出现血流分布是良性淋巴结的重要特征，但前者不能用来排除结核性淋巴结，后者不能用来排除淋巴瘤。
记录淋巴结血流充盈方式分为３种：①淋巴门型：血流信号沿淋巴门分布，见于炎性和反应性增生；②中心型：血流分布在没有淋巴门的淋巴结中心，多见恶性；③周边型：血流信号位于淋巴结周边部。也有报导将其分为五种，即结门区、中央区、结周边区、结周边＋门区、结周边＋中央区。淋巴结内血管出现移位、迷行、局灶性无灌注区、边缘血管，四个特征中任意一个特征即可判定为恶性淋巴结。淋巴结内彩色血流则根据显示血流的多少来分为０～Ⅲ级：无彩色显示为０级，有彩色星点闪烁者为Ⅰ级，有条状血流出现者为Ⅱ级，能显示３条以上彩色血流或有多条覆盖淋巴结区域者为Ⅲ级。
五、超声引导下的淋巴结穿刺
对于淋巴结性质的判断，可靠的诊断依据依赖于病理组织学检查。淋巴结手术活检是最可靠的方法，但其损伤较大，对于临床对位置较深和血管紧邻的淋巴结触诊有一定的困难。超声引导下的淋巴结穿刺较手术活检更准确、安全。二维超声可全程显示针尖的位置，彩色多普勒引导亦可避免损伤病变周围的邻近血管等，组织切割针配用活检枪，其快速和有力的切割不会引起组织的挤压伪像，可获得高质量的标本。超声引导细针抽吸细胞学能鉴别良恶性淋巴结，但假阴性率高，不能作出组织学分类，但其操作方便、损伤较小，成为明确淋巴结性质的首选检查手段。Bonnena首次报导了超声引导下的淋巴结细针穿刺。它具有高敏感性（89-98），高特异性（95-100％）和高精确性（95-97％），在转移性淋巴结的检测中准确性达到100％。穿刺淋巴结指标有：①体积较大；②形态近似圆形；③皮质增厚回声减低；④内部有钙化或液化；⑤淋巴结门结构不清；⑥内部血流丰富或分布紊乱；⑦尽量能避开周围大血管，提高穿刺阳性率。
六、超声诊断淋巴结病变的展望
１.优点超声清晰显示淋巴结的大小、数目、形态特点、内部回声，方法简便安全，图像直观，无创,可反复多次地检查,可作为淋巴结肿大的首选检查。超声诊断是根据淋巴结的大小和结构来评估放、化疗疗效的，当淋巴结缩小至初始值的1/4以上时为放疗阳性反应。超声随访不仅对淋巴结作准确评估，而且对照射范围进行及时修正，为手术方案提供依据,可对制定肿瘤的治疗方案提供诊断依据。如压迫血管、粘连或包裹血管等，为手术方案提供了客观依据。超声可帮助判断是否有未触及或CT、MRI扫描未观察到的颈部淋巴结。故其敏感性明显优于触诊及其他影像学检查。
２.局限性及淋巴结的其他影像学检查由于淋巴结病变在声像图上有部分交叉、重叠，故仅靠超声检查来鉴别良、恶性病变具有一定难度。早期的淋巴结转移灶未必出现典型的超声表现，且与操作者经验及超声仪的性能等有关，组织学活检仍有必要。同时，对于某些患者体胖、位置较深的小的淋巴结及含气较多的区域，受到很大的限制，有必要结合CT、MRI等其他影像学检查。
超声能量多普勒显像具有不受血流方向和声束入射角的影响，其血流检测的敏感性是CDFI的3～5倍，具有更高的信噪比，在淋巴结的超声检查中有助于更加清晰、完全、迅速地显示淋巴结内及周边血流的灌注和血管分布状况，更加方便地进行血流取样和多普勒频谱分析。国内学者傅先水等对81例患者的95个淋巴结进行研究认为，彩色多普勒其内血流显像血流形态及分布有助于浅表淋巴结肿大的鉴别诊断。当超声检查高度怀疑淋巴结为恶性时，有必要选择在超声引导下行穿刺定位。Knappe等对56例头颈部转移病人进行超声引导的淋巴结穿刺活检，结果超声引导的淋巴结穿刺活检的敏感性为89.2%，特异性98.1%，符合率为94.5%，穿刺标本不仅可以用于组织学检查，还用于基因检测。在一些超声征象有一定的交叉，联合其他影像学技术如淋巴管造影CT、MRI等可互为补充。
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