【关键词】无创序贯性机械通气；肺复张；急性呼吸窘迫综合征?
[abstract]Objective:Toobservetheclinicaleffectofnon-invasivesequentialmechanicalventilationcombinedwithpulmonaryrecruitmentinthetreatmentofacuterespiratorydistresssyndrome.Methods:50patientswithARDSadmittedtoourhospitalfromDecember2018toJune2019wererandomlyselectedandpidedintocontrolgroupandobservationgroupaccordingtorandomnumbertablemethod.55casesinthecontrolgroupweretreatedwithinvasivesequentialmechanicalventilation,56casesintheobservationgroupweretreatedwithnon-invasivesequentialmechanicalventilationcombinedwithlungrecruitment.Theclinicalefficacy,prognosticindicators,vitalsignsandbloodgasanalysisbeforeandaftertreatmentwerecomparedbetweenthetwogroups.Results:Theeffectiverateoftreatmentintheobservationgroup(92.86%)wassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup(74.55%).Theincidenceofventilator-associatedpneumonia(VAP)andthemortalityrate(1.79%)werelowerthanthoseinthecontrolgroup(27.27%and10.91%).Thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Beforetreatment,therewasnosignificantdifferenceinthechangesofvitalsignsandbloodgasanalysisbetweenthetwogroups(P>0.05).Aftertreatment,thechangesofvitalsignsintheobservationgroupwerebetterthanthoseinthecontrolgroup,PaO2/FiO2,PaO2andSaO2werehigherthanthoseinthecontrolgroup,andPaCO2waslowerthanthatinthecontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).CONCLUSION:Non-invasivesequentialmechanicalventilationcombinedwithpulmonaryrecruitmentcanstabilizevitalsignsofpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome,reducehemodynamiceffects,significantlyimproveoxygenation,reducetheincidenceandmortalityofVAP,andimproveclinicalefficacy.
Noninvasivesequentialmechanicalventilation;lungrecruitment;acuterespiratorydistresssyndrome
急性呼吸窘迫综合征是一种常见的呼吸系统疾病，发病率较高，临床主要表现为难治性低氧血症与进行性呼吸窘迫[1]。研究发现药物使用过量、休克、感染、创伤、血液系统疾病、代谢紊乱等均容易引发急性呼吸道窘迫[2]。由于急性呼吸窘迫综合征具有起病急、预后效果差、病情发展快等特点，从而导致死亡率较高[3]。目前临床上在治疗急性呼吸窘迫综合征患者的过程中深刻意识到机械通气合并保护性通气策略的应用价值，并尝试应用，取得了一定的临床疗效[4-5]。本次研究随机选取2018年12月-2019年6月我院收治的50例急性呼吸窘迫综合征患者作为研究对象，对无创序贯性机械通气与肺复张联合治疗的临床应用效果进行深入探究，现报道如下。?
1资料与方法?
1.1一般资料随机选取2018年12月-2019年6月我院收治的急性呼吸窘迫综合征患者50例，按照随机数字表法分为对照组与观察组。对照组25例给予有创序贯性机械通气治疗，男14例，女11例；年龄22～66岁，平均（44.56±3.58）岁。观察组25例给予无创序贯性机械通气与肺复张联合治疗，男12例，女13例；年龄23～67岁，平均（45.12±3.49）岁；两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。?
1.2病例选取标准纳入标准：（1）本次研究对象均符合《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）》[6]中关于急性呼吸窘迫综合征的诊断标准，即①胸部X线检查提示患者双肺部位出现浸润型阴影；②发病急；③左心房压力未增高或肺动脉嵌顿压小于2.40kPa等。（2）本次研究已经伦理学委员会批准，且患者知情同意。排除标准：慢性阻塞性肺疾病、严重颅内高压、慢性疾病终末期、严重精神障碍及意识障碍、妊娠期、哺乳期等患者。?
1.3方法对照组给予有创序贯性机械通气治疗，观察组给予无创序贯性机械通气与肺复张联合治疗，具体如下。给予患者呼吸机面罩，对其进行无创序贯性机械通气治疗，设置潮气量为6～8mL/kg，氧流量为5～10L/min。持续正压通气（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）由10～15cmH2O开始调整，呼气压力通气（exhalepositiveairwaypressure，EPAP）由3～5cmH2O开始调整，以患者感觉舒适为宜，且保证血氧饱和度（bloodoxygensaturation，SaO2）逐渐上升至标准值，根据患者的具体情况遵医嘱给予镇静剂。同时在进行无创序贯性机械通气时给予患者纯氧，给予时间以10min为宜，根据患者的氧合指数（PaO2/FiO2）、耐受力，调节CPAP压力值，依次由2.45、2.94、3.43kPa递增，每次持续时间为20～30s，每隔15～20min则重复进行操作。严密监测患者生命体征及血气情况，各项指标达到稳定值后，则脱机。?
1.4观察指标与评定标准1个月后，（1）比较两组临床疗效及预后指标。临床疗效评定标准：①显效：临床体征及症状基本消失，病情得到有效控制，患者心率、动脉血气指标及呼吸频率等基本恢复正常；②有效：临床体征及症状减轻，病情得到有效缓解，患者心率、动脉血气指标及呼吸频率等有效恢复；③无效：临床体征及症状未好转甚至加重，心率、动脉血气指标及呼吸频率等未恢复。治疗有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。预后指标：呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）发生率、死亡率。（2）比較两组患者治疗前后生命体征变化情况（心率、呼吸频率、血压）。（3）比较两组患者治疗前后血气分析变化情况，即PaO2/FiO2、动脉血二氧化碳分压（partialpressureofcarbondioxide，PaCO2）、动脉血氧分压（partialpressureofoxygen，PaO2）、SaO2。?
1.5统计学处理采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果?
2.1比较两组临床疗效及预后指标观察组治疗有效率（92.86%）显著高于对照组（74.55%），VAP发生率（8.93%）与死亡率（1.79%）均低于对照组（27.27%，10.91%），差异均有统计学意义（P<0.05）。?
2.2比较两组治疗前后生命体征变化情况治疗前，两组生命体征变化情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组生命体征变化情况优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。?
2.3比较两组治疗前后血气分析变化情况治疗前，两组血气分析变化情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组PaO2/FiO2、PaO2、SaO2均高于对照组，PaCO2低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。?
3讨论?
急性呼吸窘迫综合征是临床上常见的一种呼吸系统疾病，是由于多种病因诱发毛细血管膜及肺泡受损，氧合功能出现严重障碍[7]。该疾病是一种临床主要表现为弥漫性肺浸润与呼吸窘迫的综合征，病发率及病死率较高[8]。因此，积极探寻有效的急性呼吸窘迫综合征治疗方式具有重要意义[9]。目前，临床上对于急性呼吸窘迫综合征患者主要以减少机体呼吸功耗与肺内分流，使机体肺泡的萎陷状态消除作为主要的治疗目的[10]。故临床上以往多采用无创机械通气对急性呼吸窘迫综合征患者进行治疗，可促进患者早日生理性肺复张，弥补有创机械通气治疗的不足之处，且可使在治疗过程中的正常生理功能，如咳嗽、谈话、吞咽等不受影响，增加了治疗舒适感，取得了一定的临床疗效[11]。但经过长期的临床实践应用，无创机械通气治疗出现了痰液引流不够充分、稳定性较差等问题，因此，无创机械通气在临床治疗中具有一定局限性[12]。随着医学技术的不断进步，医学研究的不断深入，无创序贯性机械通气与肺复张联合治疗方式逐渐被广泛应用于急性呼吸窘迫综合征患者的临床治疗中，临床应用效果较好[13]。?
本次研究结果显示，观察组治疗有效率（92.86%）显著高于对照组（74.55%），VAP发生率（8.93%）与死亡率（1.79%）均低于对照组（27.27%，10.91%），差异均有统计学意义（P<0.05），说明无创序贯性机械通气与肺复张联合治疗可提高急性呼吸窘迫综合征患者的临床疗效，降低VAP发生率与死亡率。序贯性机械通气是指采用两种方式对患者实施正压通气，可促使有创通气时间缩短[14-15]。有创序贯性机械通气是采用切开气管或气管插管等方式构建有创人工气道，存在无法确保通气支持水平的精确度与高度，无法对气道进行有效管理等问题[16]。而无创序贯性机械通气是采用口/鼻面罩与患者进行连接，呼吸机的调节余地较大，容易被患者接受，为自然脱机过程，且可有效降低VAP的发生率，与肺复张联合治疗从而可显著提高临床疗效，降低死亡率[17]。本次研究结果显示，治疗前两组生命体征变化情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组生命体征变化情况优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明无创序贯性机械通气与肺复张联合治疗可稳定急性呼吸窘迫综合征患者心率、呼吸频率、血压等生命体征。在对急性呼吸窘迫综合征患者实施无创序贯性机械通气与肺复张联合治疗时为促使无创机械通气依从性提高，选取死腔小、密闭性良好、较为舒适的面罩[18-19]。且从开始对患者进行机械通气时则积极创造有利条件，事先向患者详细介绍治疗方法，促进患者保持心态平和，必要时给予镇静剂[20]。同时严密监护患者心率、呼吸频率、血压等生命体征的变化情况，选取合适的拔管时机，可在稳定心率、呼吸频率、血压等生命体征的同时促使患者早日获取生理性肺复张机会，提高了临床治疗的有效性与安全性[21]。肺复张是一种在对患者进行机械通气时间断性的给予患者比常规平均气道压稍高的压力，并根据患者的实际情况维持一定时间，以促进患者肺泡复张完全的治疗方式[22]。本次研究结果显示，治疗前两组患者血气分析变化情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后，观察组PaO2/FiO2、PaO2、SaO2均高于对照组，PaCO2低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明无创序贯性机械通气与肺复张联合治疗可改善急性呼吸窘迫综合征患者氧合，降低对患者血流动力学的影响。急性呼吸窘迫综合征患者实施无创序贯性机械通气与肺复张联合治疗后，患者PaCO2未升高[23-25]，说明该种治疗方式在改善患者氧合的同时不会导致其体内CO2蓄积量增加，从而可使呼吸功耗减少，氧吸入浓度降低，肺顺应性得到改善。此外，在对急性呼吸窘迫综合征患者实施无创序贯性机械通气与肺复张联合治疗的同时还需注重对各种原发病的积极治疗。?
参考文献?
[1]王秀岩，徐思成，刘光明，等.有创-无创序贯性机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的时机探讨[J].中华危重病急救医学，2014，26（5）：330-334.?
[2]张晓博，许运铎，白雪景，等.有创-无创序贯性机械通气联合肺复张治疗急性呼吸窘迫综合征临床观察[J].河北医药，2015，37（15）：2325-2327.?
[3]AdhikariNKJ，DellingerRP，LundinS，etal.Inhalednitricoxidedoesnotreducemortalityinpatientswithacuterespiratorydistresssyndromeregardlessofseverity：Systematicreviewandmeta-analysis[J].CriticalCareMedicine，2014，42（2）：404-412.?
[4]楊桂美，夏志伟，熊新发，等.序贯机械通气治疗重症急性胰腺炎所致急性呼吸窘迫综合征的疗效分析[J].临床和实验医学杂志，2014，13（4）：282-285.
[5]何宇刚.以氧合指数为控制窗的有创-无创序贯性机械通气在治疗ARDS中的应用[J].江苏医药，2015，41（4）：444-446.?
[6]中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）[J].中华急诊医学杂志，2007，16（4）：343-349.?
[7]ZhangJ，CaoJ，FengJ，etal.Astudyofnoninvasivepositive-pressuremechanicalventilationinthetreatmentofacutelunginjurywithacomplexcriticalcareventilator[J].TheJournalofInternationalMedicalResearch，2014，42（3）：788-798.?
[8]唐宇涛.无创-有创序贯通气治疗急性呼吸窘迫综合征的临床观察[J].贵阳中医学院学报，2014，36（3）：67-69.?
[9]Erratum：ProcollagentypesⅠandⅢaminoterminalpropeptidelevelsduringacuterespiratorydistresssyndromeandinresponsetomethylprednisolonetreatment；prolongedmethylprednisolonetreatmentsuppressessystemicinflammationinpatientswithunresolvingacuterespiratorydistresssyndrome（AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine（1998）[J].AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine，2013，188（12）：1477.?
[10]周波，李东繁.两种肺复张方式对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸力学及血管外肺水指数的影响[J].陕西医学杂志，2016，45（9）：1122-1125.?
[11]陆薇.急性重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征的综合治疗[J].中国医学创新，2013，10（32）：99-100.?
[12]HuangPM，LinTH，TsaiPR，etal.Intrapleuralsteroidinstillationformultipleorganfailurewithacuterespiratorydistresssyndrome[J].Shock，2013，40（5）：392-397.?
[16]张燕婷，王倩，熊旭东，等.有创与无创双水平气道正压通气序贯治疗急性呼吸窘迫综合征[J].中国临床医学，2014，21（3）：276-278.?
[17]曾柳.呼吸机治疗急性呼吸窘迫综合征的临床观察[J].中国医学创新，2014，11（32）：67-70.?
[18]TerragniP，FaggianoC，RanieriMarcoV，etal.Extracorporealmembraneoxygenationinadultpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome[J].CurrentOpinioninCriticalCare，2014，20（1）：86-91.?
[19]Ortiz-DiazE，FesticE，GajicO，etal.Emergingpharmacologicaltherapiesforpreventionandearlytreatmentofacutelunginjury[J].SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine，2013，34（4）：448-458.?
[20]刘秋红.序贯通气在急性有机磷农药中毒合并急性呼吸窘迫综合症的应用观察及护理[J].当代护士（专科版），2014，36（5）：107-108.?
[21]BrynerB，MiskulinJ，SmithC，etal.ExtracorporeallifesupportforacuterespiratorydistresssyndromeduetosevereLegionellapneumonia[J].Perfusion，2014，29（1）：39-43.?
[22]BaranovichT，BurnhamAJ，MaratheBM，etal.TheneuraminidaseinhibitoroseltamiviriseffectiveagainstA/Anhui/1/2013（H7N9）influenzavirusinamousemodelofacuterespiratorydistresssyndrome[J].TheJournalofInfectiousDiseases，2014，209（9）：1343-1353.?
[23]AhmedAH，LitellJM，MalinchocM，etal.Theroleofpotentiallypreventablehospitalexposuresinthedevelopmentofacuterespiratorydistresssyndrome：Apopulation-basedstudy[J].CriticalCareMedicine，2014，42（1）：31-39.?
[24]SweeneyR，GriffithsM，McauleyD，etal.Treatmentofacutelunginjury：Currentandemergingpharmacologicaltherapies[J].SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine，2013，34（4）：487-498.?
[25]HuaF，WangX，ZhuL，etal.Terlipressindecreasesvascularendothelialgrowthfactorexpressionandimprovesoxygenationinpatientswithacuterespiratorydistresssyndromeandshock[J].TheJournalofEmergencyMedicine，2013，44（2）：434-439.?