张晓榕（长治医学院附属和济医院药剂科046000)
【摘要】糖尿病是一种病因复杂、发生发展涉及诸多病理生理过程的疾病，且其发病率和致残率都很高，必须严格控制高血糖及相关的危险因素才能改善患者的生存质量。临床上绝大多数2型糖尿病的血糖很难控制，单用一种药物很难使血糖达到理想水平，这些患者往往需要多种药物的联合治疗。
【关键词】联合用药2型糖尿病治疗进展
【中图分类号】R452【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0275-02
引言
2型糖尿病是一种进展性的疾病，其特点表现为胰岛β细胞功能的进行性减退和内源性胰岛素分泌进行性减少[1]。在胰岛素抵抗的持续作用下，患者的胰岛功能逐渐衰竭，在今天仍是难以解决的定律，不论是胰岛素促泌剂还是胰岛素增敏剂都无法逆转或阻止这一趋势[2]。
1口服降糖药之间的联合应用
双胍类和磺酰脲类药物是基础的口服降糖药，应用广泛，且现在α-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增效剂也越来越多的得到人们的重视和应用。这类药物优点为可口服，使用较胰岛素方便，缺点是作用慢而弱，疗效不显著。若二联或三联不同作用机制的口服降糖药，效果可明显加强。
1.1二甲双胍与磺脲类的联合应用
二甲双胍可以提高肝脏胰岛素敏感性，改善糖尿病患者受损的血管反应，改善纤溶酶原激活物抑制因子-1水平和内皮功能。磺脲类的降血糖作用主要是通过刺激胰β细胞释放胰岛素。由于2型糖尿病患者存在胰岛素分泌功能异常或胰岛素抵抗，单用磺脲类药物，血糖很难控制到理想水平，因而常联合应用二甲双胍，二甲双胍对不论有无胰岛β细胞功能的糖尿病人均有降血糖作用，对正常人则无作用。
1.2二甲双胍与格列奈类的联合应用
格列奈类即苯甲酸、苯丙氨酸衍生物类因与受体结合及解离迅速，服药后可快速刺激胰岛素分泌，模拟生理性胰岛素急性时相分泌，更有利于餐后血糖控制而低血糖发生率较低，与双胍类药物联用的益处同磺脲类，但餐后血糖控制更为理想。
1.3磺脲类与TZD的联合应用
后者可增加胰岛素的敏感性，减少内源性胰岛素的需要量。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白和空腹血糖降低。
1.4磺脲类与AGI的联合应用
磺脲类主要降低空腹血糖，AGI降低餐后血糖。当单用磺脲类药物不能有效控制餐后血糖时，应考虑加用AGI，使餐后血糖高峰降低及延迟。
1.5双胍类与AGI的联合应用
二甲双胍抑制肝葡萄糖生成，主要降低空腹血糖，而AGI主要降低餐后血糖，两者合用作用相加，但加重胃肠道副作用[2]。
1.6双胍类与TZD的联合应用
两种药物均改善胰岛素抵抗，以不同作用靶点及作用机制促进胰岛素敏感组织对葡萄糖的摄取及利用。二甲双胍改善肝胰岛素抵抗，抑制内源性葡萄糖生成。TZD改善骨胳肌胰岛素抵抗，促进葡萄糖摄取和利用，两者作用互补。两者联用的糖化血红蛋白和空腹血糖浓度降低均优于单一用量。
2胰岛素与口服降糖药的联合应用
对于β细胞功能衰竭的2型糖尿病患者可使用胰岛素替代。当血糖控制不理想时，临床常用口服药加睡前中效胰岛素注射，有效地降低了高血糖，胰岛素需要量及减少注射次数，并使体重增加最小化。
2.1胰岛素与二甲双胍的联合应用
对血糖控制不达标的2型糖尿病患者尽早启用胰岛素治疗，能够更好地改善血糖控制，并且保护内源性胰岛素的分泌能力。对口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者采用二甲双胍联合甘精胰岛素治疗。二甲双胍可增加外周组织(如肌肉)对葡萄糖的摄取和利用，并抑制糖原分解，降低肝糖输出。
2.2胰岛素与胰岛素促泌剂的联合应用
由于甘精胰岛素作用持久且模拟生理性基础胰岛素分泌的特点，而胰岛素促泌剂模拟餐时胰岛素分泌的特点。所以将胰岛素与胰岛素促泌剂联合使用，可以更好的控制血糖且临床应用方便、依从性好；低血糖的发生率低，不增加体重，具有良好的安全性和耐受性。
3联合用药的注意事项
联合用药可使血糖得到更好的控制，但也常导致低血糖、体重增加、水钠潴留等，甚至有可能导致比血糖不加任何控制更加严重的疾病，所以联合用药应得到人们的高度重视。
3.1联合用药的原则
在联合用药时，应遵循以下原则：不同作用机制的药物联用；胰岛素不宜与磺脲类促泌剂联合(格列美脲除外)；降低餐后血糖为主的药物与降低空腹血糖为主的药物联用；各类胰岛素促泌剂之间不宜联用；糖苷酶抑制剂和二甲双胍可降低患者体重，适用于肥胖患者，与其他药物联用有利于体重的控制。
3.2不合理的联合用药
在降糖药物的联合应用中，应注重不同作用机制的药物联合。但是在日常用药中，常存在不合理的情况，如磺脲类和格列奈类合用，两类都属于胰岛素促泌剂，促泌剂易发生低血糖，因此这两种药物合用时低血糖的发生率显著增加，故应避免这两种药物合用。
3.3药物之间的相互作用
在使用降糖药物的同时，应注意兼顾其它的治疗药物。由于许多糖尿患者常伴发多种疾病，需同时服用其他非降糖药物，要注意与降糖药物之间可能存在的协同或拮抗作用，避免低血糖或高血糖而影响疾病的治疗。
总结
联合用药应特别注意降糖药物之间的合理配伍，避免不良反应的增加。但是临床上联合用药仍存在不规范现象，医院应组织专业学习，提高医护人员的专业素质，使联合用药可以得到最合理的搭配，尽量减少患者的风险。
参考文献
[1]许洪文.浅析2型糖尿病联合用药治疗现状.海峡药学.2010,22(10):167-168.
[2]耿洪波.优化糖尿病治疗:联合用药安全达标.医学信息.2010,11:3204-3205.
[3]赵莉莉，熊建新，樊继援.2型糖尿病单独或联合用药治疗现状.中国综合临床.2005,21(7):666-668.