陈斌（宿州市卫生学校安徽宿州234000）
【中图分类号】R683.41【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）16-0064-02
【摘要】目的探讨外固定支架联合经皮克氏针治疗老年桡骨远端关节面骨折的应用和临床疗效。方法2006年2月～2010年3月，收治桡骨远端关节面骨折老年病人48例，采用背侧外固定支架固定于功能位，经皮克氏针固定；年龄59～72岁，平均年龄65.5岁。根据AO分型标准：B1型7例，B2型12例，B3型9例，C1型10例，C2型6例，C3型4例。结果48例术后均获随访8～16个月，平均12.6个月。X线片示骨折均愈合，桡骨长度无丢失；掌倾角平均11.3°(5°～18°)，尺偏角平均24.8°(20°～27°)，按照改良Mcbride评分，16例，良24例，可6例，差2例，优良率达83％。结论外固定支架联合经皮克氏针是治疗老年桡骨远端骨折安全有效的方法，可提供稳定的固定，早期功能锻炼，获得较好的治疗效果。
【关键词】桡骨远端骨折外固定克氏针临床疗效
桡骨远端骨折是临床骨科最常见的骨折之一[1]，其发病率约占急诊骨折患者的17％，好发于老年人，多因高能量损伤后手部着地所致，在老年人多表现为桡骨远端骨折。传统手法复位石膏外固定，维持复位后位置较困难，易发生再移位，造成桡骨远端高度丢失，掌倾角和尺偏角减小，桡骨远端关节面不平整，处理不当多遗留腕关节疼痛及畸形，晚期并发创伤性关节炎等。特别是对于桡骨远端不稳定骨折，难以维持桡骨高度，常出现骨折短缩移位，导致腕关节活动度显著下降及活动时疼痛[2]。治疗原则是骨折复位，恢复桡骨高度、掌倾和尺偏角度。自2006年2月-2010年3月，作者应用外固定支架联合经皮克氏针治疗老年桡骨远端骨折48例，取得较满意疗效。现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组收治老年桡骨远端粉碎性骨折48例，男性28例，女性20例。年龄59-72岁，平均年龄65.5岁，损伤原因：摔伤25例，交通伤16例，重物砸伤7例，均为新鲜闭合性骨折。按AO尺桡骨远端骨折分类,B1型7例，B2型12例，B3型9例，C1型10例，C2型6例，C3型4例。患者术前均行腕部正侧位X线检查，其中23例CT平扫发现桡骨远端为粉碎性骨折。
1.2手术方法
臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展，上臂上止血带后常规消毒患肢，先在第2掌骨桡背侧小切口直视下安置2枚直径2.5mm掌骨Schanz螺钉，在桡骨骨折的近端，距骨折部约2.5-5cm处的桡背侧直视下安置2枚直径2.5mmSchanz螺钉，两螺钉距离约2.5cm，注意保护绕神经浅支。骨折复位在C臂X光机进行，便于术中了解骨折的复位情况和关节面的平整程度。一助手双手握住患肘，术者双拇指在腕掌部扣紧大拇指和其余四指沿前臂长轴方向相对牵引，畸形纠正后，然后再使腕部尺偏、前臂旋前，使腕关节掌屈并同时在桡骨之远骨折端上向掌侧及尺侧挤压。恢复尺偏角、掌倾角及关节面的平整。复位完成后，保持腕部旋前及轻度掌屈尺偏位置。对复位后骨折端不稳定者，采用桡骨茎突及桡骨背侧交叉穿针固定法，1根克氏针从桡骨茎突穿针固定至桡骨骨折端近侧骨皮质，另1枚克氏针从桡骨远端尺侧背侧穿针，并与第1根克氏针交叉固定远端尺侧、背侧的骨折块。透视下骨折复位满意后安装外固定架进行固定以维持复位。对于桡骨远端关节面不平整、有明显碎骨折块且无法通过手法牵引复位者，可用直径为1.5mm的克氏针撬拨分离、移位明显的骨折片，使其得到最大限度地矫正，并恢复桡腕关节面的平整。对腕关节面塌陷、短缩移位严重的骨折则可通过调整外固定架加压延长杆的长度，最大限度恢复肢体长度。
1.3术后处理
术后患肢处于抬高位，术后第2天即可行手部功能锻炼，6～8周后拆除外固定架，进行腕关节功能锻炼。
2结果
本组48例术后均获得随访，随访时间8～16个月（平均12.6个月）。手术后测量：掌倾角平均11.3°(5°～18°)，尺偏角平均24.8°(20°～27°)，桡骨高度缩短均矫正，关节面平整。骨折愈合时间平均为3.5个月，复查X线片以明显骨痂生成、骨折线模糊为骨折愈合标准。根据骨折愈合程度，外固定架拆除时间为6-8周。功能评定根据改良Mcbride评分和纽约骨科医院腕关节评估标准，根据患者的疼痛感和关节活动度及外观。x线片测量掌倾角、尺偏角、桡骨轴向短缩长度，分为优、良、可、差四级。本组优16例，良24例，可6例，差2例，优良率达83％。
3讨论
桡骨远端骨折是距离桡骨远端天节面2.5cm以内的骨折，多为关节内骨折，解剖学上桡骨远端是松质骨与密质骨交界处，骨折后易发生关节面塌陷及桡骨短缩。传统的手法复位较为困难，不容易维持桡骨正常的高度、尺偏角及掌倾角，石膏固定后骨折端容易再移位。并且长期的石膏固定往往遗留有严重的腕关节功能障碍，严重影响老年病人生活质量。外固定架是通过持续牵引复位骨折并有效的维持桡骨远端骨折复位、克服了短缩趋势的结果，能较好的维持掌倾角和尺偏角。应用外固定支架后腕关节可以早期功能锻炼，外固定支架可保持周围韧带组织的张力，有利于骨折块的固定、消肿和骨折愈合。外固定针体远离骨折断端，不破坏骨折端的血供，符合骨折现代治疗的“BO”原则，减少了对局部肌肉神经的刺激，术后第2天即可锻炼手指的屈伸功能，有助于促进骨痂生成、减少晚期创伤性关节炎的发生。经皮穿针术很好地解决了闭合复位固定法复位后再移位的问题，主要适用于关节外骨折，闭合复位后早期出现再移位的骨折，以及一些能闭合复位但无法靠外固定维持位置的关节内骨折[1]。该治疗方法操作简单、创伤小、易取出、对周围肌腱影响小，无须二次手术等优点，已被广泛用于桡骨远端骨折。尽管外固定支架治疗的优点颇多，但同样有不足之处。据报道，这种方法主要并发症：骨的再移位、针道感染、针部骨折、晚期塌陷及反射性交感神经营养障碍[3]，但是只要重视术中操作，加强术后钉道常规护理，并发症多可避免。本组仅1例发生钉道渗液，对症治疗后痊愈。外支架固定联合经皮克氏针固定老年桡骨远端骨折，其操作简单、复位满意、固定牢靠、疗效确切，能明显提高骨折的愈合率，腕关节功能恢复满意，术后感染率低且并发症少，适宜在临床推广应用。
参考文献
[1]HanelDP，JonesMD，TrembleTETreatmentofcomplexfractureswristfractures[J]OrthopcIinofNorthAm，2002，33(1)：35-38．
[2]姜保国，龙奎元，张殿英，等．桡骨远端骨折的治疗策略．中华创伤骨科杂志，2004，6(10)：1118．1121．
[3]SunJS，ChangCH，WuCCeta1．Extraarticulardeformityindistatradialfracturestreatedbyexternalfixation[J]．CanJSurg，2001，44(4)：289—294．