张丽芳1张纯2通讯作者
1鄂东医疗集团巿中心医院（湖北理工学院附属医院）；
武汉科技大学职业危害识别与控制湖北省重点实验室护理部435000；
2鄂东医疗集团巿中心医院（湖北理工学院附属医院）PICC护理门诊435000；
摘要：目的探讨预先放置导丝于导管内在上臂输液港植入中的应用效果。方法选取我院植入的上臂输液港患者为研究对象，将前32例患者作为对照组，后43例患者作为观察组。对照组采取在遇到送管困难的情况下导管内放入导丝，以生理盐水为介质导出腔内心电图，观察组采取先放导丝于导管内再送管，以导丝为介质导出腔内心电图。比较2组患者植入导管时间和获得特征性P波时间。结果观察组患者在两组时间上均低于对照组（P＜0.05），观察组患者植入导管时间为（23.25±3.14）min，获得特征性P波时间为（3.04±0.52）min，对照组患者植入导管时间为（40.50±2.65）min，获得特征性P波时间为（7±0.82）min。结论预先放置导丝于导管内能解决送管困难，并快速获得特征性P波，术中精准控制导管头端位置，缩短了操作时间，值得临床借鉴使用。
关键词：上臂输液港；导丝；送管困难；腔内心电图
完全植入式输液港（totallyimplantablevenousaccessports，TIVAP）是一种可植入皮下、长期留在体内的闭合静脉输液系统，主要由静脉导管系统和供穿刺的港座组成，可用于输注各种药物、液体及营养支持治疗，以及输血、血样采集等[1]，临床上常见的输液港类型为胸壁输液港和上臂输液港。胸壁输液港由医生操作完成，而上臂输液港则由PICC专科护士和医生协作完成，后者临床应用较晚、量也相对较少。在植港过程中，目前可见的报道是腔内心电图定位技术在植入式输液港中的应用[2]，而对于上臂输液港在植入过程中碰到的送管困难、进行腔内心电图定位时出图慢等特点则未见报道。
我院在植入上臂输液港时，发现因导管内无支撑导丝，在送管过程中极易发生送管困难，进行腔内心电图定位时，因导管长达70cm，需边推生理盐水边观察腔内心电图P波的变化，受干扰因素多，出图慢且不稳定。我院充分发挥PICC专科护士的专业技术优势，在植入过程中技巧性使用亲水涂层导丝，不仅解决了送管困难，并且可以快速进行腔内心电图定位，取得了满意的临床效果，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料选择2017年7月—2018年12月在我院经上臂静脉入路植入输液港的所有患者为研究对象，患者心电图检查示窦性心律，综合评估其它各项检查可接受上臂输液港植入术者。纳入标准：（1）签署静脉输液港植入术知情同意书；（2）预穿刺血管直径≥0.38cm。排除标准：（1）预插管部位有血栓形成史、放疗史、骨折史等:（2）预穿刺血管直径≤0.37cm者。根据纳入和排除标准共选取75例，前32例患者作为对照组，后43例患者作为观察组。其中对照组：女25例，男7例，年龄为（45.3±11.7）岁，血管直径为（0.49±0.08）cm。观察组：女31例，男12例，年龄为（48.2±9.2）岁，血管直径为（0.47±0.32）cm。2组患者均采用德国贝朗公司生产的5.0F植入式输液港套件，操作人员为PICC专科护士、外科医生、巡回护士。因前32例患者在送管过程中均发生了送管困难，故在后续植港过程中及时改变送管方法，2组患者年龄、血管直径无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1仪器与材料心电监护仪1台、便携式彩色多普勒超声仪1台、德国贝朗公司生产的5.0F植入式输液港套件及其他无菌物品。
1.2.2操作方法
1.2.2.1对照组患者取平卧位连接心电监护，手臂外展，测量预置管长度，消毒，建立无菌区并备好用品，局麻，穿刺见回血后送入导丝约20cm，退穿刺针，扩皮，沿导丝送插管鞘，撤出扩张器和导丝，沿插管鞘送导管，32例患者均发生了送管困难，经过边推生理盐水边送管、调整肢体位置等方法后均无法送管到预定长度。在亲水涂层导丝（下称导丝）65cm处用无菌组织钳夹住作长度标记，将导丝送入导管内至标记处，再送管均可顺利送管到预定长度，用B超探头排查无颈内静脉异位后，撤出导丝，打印心电图，记录为基础心电图A。导管尾端接肝素帽，采用熊巍等[3]介绍的方法进行腔内心电图定位，只是稍改进了一点，未剪破无菌保护套。当P波振幅为QRS波群振幅的50～80%时（下称为特征性P波），表明导管头端位于最佳位置，打印心电图，记录为定位心电图B，由医生在穿刺点的下方2～3cm处用利多卡因局部浸润麻醉后切开皮肤，分离皮下组织造囊袋，连接导管与输液港底座，将输液港底座埋置在囊袋内，缝合切口，插针，行X线照射，确认位置，记录。
1.2.2.2观察组植港前准备及穿刺方法与对照组相同，不同的是，在送导管之前，用浸湿生理盐水的无菌纱布擦净导丝上的血迹，将导丝直接送入导管内，送入的导丝与导管头端平齐，用无菌组织钳夹住与导管尾端平齐的导丝作长度标记（防止送管过程中导丝移位），沿插管鞘送入导管，所有患者均可一次性送管到预定长度，用B超排查无异位颈内静脉后，打印基础心电图A。助手取下患者右上肢的夹氏心电导联导线，操作者用无菌保护套套好，夹住靠近导管尾端的导丝，可快速获得无干扰的腔内心电图，当获得特征性P波时，打印定位心电图B，松开无菌组织钳，撤导丝，医生埋置输液港座方法及后述操作同对照组。
1.2.3观察指标比较2组患者植入导管时间、获得特征性P波时间。植入导管时间：从皮肤消毒开始到用腔内心电图确定导管植入长度为止。获得特征性P波时间：每位患者心电图A、B时间之差为各自获得特征性P波时间。
1.2.4统计学方法所有资料输入SPSS17.0统计分析软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2组患者植入导管平均时间见表1。2组患者获得特征性P波时间见表2。由表1、表2可见：观察组在植入导管时间、获得特征性P波时间上均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
注：观察组以导丝为介质引出腔内心电图，对照组以生理盐水为介质引出腔内心电图
3讨论
3.1导管内放入导丝可使导管获得足够的支撑以方便送管。输液港导管柔软且无支撑导丝是发生送管困难最主要的因素。进行上臂输液港植入时，从消毒开始到用腔内心电图确定导管植入长度这段操作流程同PICC置管，且由PICC专科护士操作，不同的是，PICC导管内自带支撑导丝方便送管，而输液港导管内无支撑导丝。在送PICC导管时，即使导管内自带支撑导丝，临床上亦多有报道送管困难的情况发生[4-5]，穿刺后血管直径明显缩小，血管受到针刺疼痛而引起血管收缩等这些因素均会诱发送管困难。徐海英等[4]和谷小燕等[5]提出更换导丝解决送管困难，由此可见，上臂输液港在无导丝的情况下送管难度更大。输液港导管套件里的导丝型号为0.035英寸（0.889mm），为亲水涂层导丝，前端柔软有弹性，导管内径为1.1mm，可轻松放入导管内且不损伤导管内壁。在送管过程中，有导丝的支撑，使导管能顺利通过血管狭窄或静脉瓣处，可解决由于导管柔软引起的送管困难。
3.2以导丝为介质可快速获得特征性P波，且不受干扰，出图稳定,易推广。在对照组中，因导丝为后入导管内，与导管的头端存在一定的长度误差，因此在进行腔内心电图定位时，采用的是以生理盐水为介质，需持续推注生理盐水，受干扰因素多。郭玲等[6]提出腔内心电图的稳定性与导管长度、心电导联路径长度、导丝的直径、环境中无线电设备、超声探头、除颤仪等医疗设备信号的干扰有关，这在笔者的操作中也得到了印证。在观察组中，采用与导管头端相平齐的导丝为介质，用无菌保护套包裹的夹式心电导联线和导丝直接进行连接，利用导丝直径粗的优点，减少了心电信号传输的转换环节，减少干扰因素，可快速获得特征性P波，节省了操作时间。在2016版《输液治疗护理杂志》中指出，在置管操作的过程中采用方法识别中心血管通路装置的尖端位置（即实时），实现更好的精准性、更快速的开始输液治疗和降低成本，可使用心电图（ECG）方法结合一个金属导丝或导管腔内注入生理盐水，并观察ECG追踪，将中心血管通路装置的尖端放置到CAJ位置[7]。但腔内心电图定位技术在医生操作过程中普及率较低，在“上海和浙江专家共识”[8-9]均未提到在术中使用腔内心电图定位技术，2017年中华医学会外科学分会乳腺外科学组推出静脉输液港临床应用专家共识及技术操作指南中[10]提到必须在术中透视或术后通过X线胸片确认导管头端位置，也未涉及到术中使用腔内心电图定位技术。在2016版《输液治疗护理杂志》中同样提到，使用术后胸片确认尖端位置仍是目前可接受的实践方式，且在操作程中不使用该技术是必须的[7]，由此可见，PICC专科护理人员在导管尖端确认方式上要优先于医生的理念和操作，腔内心电图定位技术在静脉输液港植入中也应得到进一步的推广应用，以提高术中导管头端到位率，减少术后调整的可能性，降低医疗费用，同时也保证了输液安全和患者安全。在术中如未将导丝提前放入导管内，只有采取生理盐水或10%氯化钠来导出腔内心电图，受手术室内各种医疗器械多等因素的影响，出图慢且不稳定，不易于在临床中推广，而将导丝提前放入导管内，不仅可解决送管困难，且导出腔内心电图时操作简单，出图快且稳定，易于临床推广。
参考文献：
[1]LaRoyJR，WhiteSB，JayakrishnanT，etal.Costandmorbidityanalysisofchestportinsertion：interventionalradiologysuiteversusoperatingroom[J].JAmCollRadiol，2015,12(6):563-571.
[2]王玲,刘晓岭,郝璐,等.腔内心电图定位在乳腺癌化疗病人上臂植入式输液港中的应用[J].临床外科杂志,2017,25(12):936-938.
[3]熊巍，陈佳.夹式心电导联线在PICC心电定位中的应用[J].中国实用护理杂志,2017,33(27):2133-2135.
[4]徐海英,谷小燕,王兰.超声引导下改良塞丁格PICC送管时导丝替换的效果观察[J].护理学报，2015,22(8):56-58.
[5]谷小燕,付雪娇,王兰,等.更换导丝法在改良塞丁格技术PIC送管困难中的效果[J].山西医药杂志，2015,44(10):1158-1160.
[6]郭玲,秦英,王国蓉,等.成人中心静脉置管腔内心电图稳定性及影响因素研究[J].中华护理杂志，2015,50(6):724-727.
[7]IntravenousNursesSociety.Infusiontherapystandardsofpractice[J].JInfusNurs,2016,39(1Suppl):S38；S39.
[8]中心静脉通路上海协作组.完全植入式输液港上海专家共识[J].介入放射学杂志,2015,24(12):1029-1033.
[9]浙江省植入式静脉输液港协作组.植入式静脉输液港(浙江)临床应用多学科专家共识[J].实用肿瘤杂志,2018,33(1):17-23.
[10]中华医学会外科学分会乳腺外科学组.乳腺癌植入式静脉输液港应用专家共识及技术操作指南（2017版)[J].中国实用外科杂志,2017,37(12):1377-1382.
基金项目：湖北省卫生健康科研基金资助项目WJ2019H180