王凤琼刘佳芳赖英赵红（四川省医学科学院·四川省人民医院老年呼吸科四川成都610072）
【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0244-02
【摘要】目的探讨老年AECOPD气管切开患者气道湿化效果不佳的原因。方法对2008年1月～2010年1月25例老年AECOPD气管切开患者气道湿化效果进行临床分析。结果经综合分析，气道湿化效果不佳的原因主要为气道湿化不足、气道湿化过度、湿化方式不当、湿化液的选择缺乏针对性、湿化液量控制不理想等。结论有效的气道湿化对保持呼吸道通畅、提高疗效、预防并发症至关重要。
【关键词】AECOPD气管切开气道湿化
ThereasonsandcountermeasuresofElderlyAECOPDpatientswithtracheacutairwaymoisteffectisnotbeautiful
【Abstract】objectiveStudythereasonofagedAECOPDwithtracheacutpatientswithairwaymoisteffectisnotbeautiful.MethodsTheclinicaldataof215caseofagedAECOPDtracheacutpatientswithairwaymoistFromJanuary2008toJanuary2010wereanalyzedretrospectively.Resultsthroughcomprehensiveanalysis,theairwaymoisteffectisnotthemainreasonfortheairwaymoistinsufficiency,theairwaymoistexcessive,wetmethodhybridizedundeserved,moistliquidchoicelackingpertinence,moistfluidquantitycontrolnotideal,etc.Conclusioneffectiveairwaymoistforkeepingrespiratorytractunobstructed,enhancethecurativeeffect,preventcomplicationsisveryimportant.
【Keywords】AECOPDtracheacutairwaymoist
慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）时通气状况恶化是导致呼吸衰竭的直接原因。除祛痰、解痉等治疗外，气管切开建立人工气道予以机械通气治疗是较为有效的措施[1]。经人工气道行有创通气可以有效引流痰液，改善通气，有利于迅速控制感染和缓解呼吸衰竭。但气管切开患者由于人工气道的建立，失去了上呼吸道的湿化、温化功能，长时间吸入干燥的气体会损伤呼吸道上皮，影响纤毛-黏液的清除力，使纤毛运输分泌物的时间延长[2]。可见，建立人工气道患者保持有效的气道湿化极为重要，气道湿化不足和气道湿化过度是造成气道湿化不佳的重要原因，我科2008年1月-2010年1月共收治25例老年AECOPD行气管切开机械通气患者气道湿化效果不佳的原因分析如下。
一临床资料
需要湿化的老年AECOPD患者24例，男19例，女5例，年龄71～84岁，平均年龄76.5岁，25例均符合2007年中华医学会呼吸分会修订的COPD诊治规范[3]和2006年GOLD及AST/ERS定义。其中11例出现痰液黏稠，不易吸出，3例导管内出现痰痂，3例出现痰液稀薄。
二气道湿化不佳的原因分析
1气道湿化不足人工气道建立后，最常见表现为气道湿化不足。气道湿化不足为气道内分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难、发绀加重，由于气道阻力增加导致呼吸机送气受阻出现高压报警等。湿化不足极易造成痰痂或痰栓形成，导致通气障碍，肺不张，肺部感染等。造成湿化不足的常见原因为湿化液、湿化方式的选择不当、环境、疾病等因素导致。
2气道湿化过度在行人工气道湿化时，常常忽视气道湿化过度。气道湿化过度是指痰液过度稀薄，导致患者咳嗽频繁、痰液从导管口处溢出，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重，血氧分压、血氧饱和度降低，甚至导致患者窒息，气道湿化过度反复吸痰易导致气道黏膜损伤出血。本组有3例患者出现痰液稀薄、量多，需要不断吸引，甚至痰液喷入呼吸机管道。
3湿化液的选择患者气管切开后每天由呼吸道丢失水分达200ml，而临床上最常用的湿化液为生理盐水加入庆大霉素、地塞米松及糜蛋白酶，用以湿化、稀释痰液、局部预防、治疗感染的目的[4]，但庆大霉素气道内给药剂量较小，不足以起到杀菌作用，甚至可引起细菌的耐药性，长期滴入地塞米松，可诱发和加重感染，糜蛋白酶性质不稳定，使湿化达不到理想效果。而单独生理盐水湿化时，当生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换，而0.45%盐水吸入后，在气道内浓缩后接近生理盐水，对气道无刺激作用[5]。
4湿化方式的选择用注射器抽取湿化液直接滴入气管是临床上常用的湿化方法，对气管黏膜刺激性强，直接刺激呼吸道使呼吸道粘液分泌增多，降低了呼吸道的防御功能，且滴入量难以控制，如过多易引起呛咳，可导致痰液稀薄量多，发生湿化过度。甚至诱发气管痉挛。该方法还可引起痰痂、血痂吸水后膨胀，堵塞气管，导致患者呼吸困难、缺氧加重，多次吸痰易导致出血。雾化吸入也是常用的湿化方法，用生理盐水20ml加庆大霉素、糜蛋白酶定时雾化以稀释痰液，对痰液粘稠者易至湿化不足，较长时间雾化可使患者氧分压下降。
5疾病因素老年AECOPD患者年老体弱，呼吸肌疲劳，咳嗽咳痰无力，无法将呼吸道分泌物排除，导致痰液集聚于肺内。建立人工气道后，外界的冷而干燥的气体直接经气管导管进入肺部，易引起肺部感染、痰液储留、气管内壁干燥等并发症。未及时廓清气道内分泌物，使气道内分泌物储留。如不及时调整湿化液量，可至湿化不足或湿化过度。
6环境因素影响气管切开后对环境温度和湿度要求严格，空调房间温度调节过高，房间人员过多，不适当的温度和湿度，均可使进入气道的气体得不到有效的湿化。
三预防对策
充分湿化气道，采取各种有效措施，有针对性地对气道进行加温加湿。我科采用持续氧气雾化吸入持续气道湿化，常规连接氧气湿化瓶，再将简易雾化器连接管一端连接氧气湿化瓶，另一端连于雾化器的雾化灌，将药液注入盛药杯，调节氧流量4-6L/min，待有适量气雾喷出后再连接气管切开导管进行持续氧气雾化湿化治疗。
1保持呼吸道通畅对于老年AECOPD气管切开患者，保持呼吸道通畅是保证有效气道湿化的关键。使用呼吸机患者应加强胸部物理治疗，使用胸部物理治疗仪1-2次/日，每1-2h翻身、拍背，鼓励病人咳嗽咳痰，应及时清除呼吸道分泌物，掌握正确的吸痰方法，严格无菌技术，在吸痰前后向患者提供100%的氧气，以减少因吸痰引起的缺氧、心律失常等，正确合理地使用消炎、化痰药物。控制肺部感染，维持水电解质平衡。
2正确选择湿化液针对患者不同个体选择适宜的湿化液，才能达到最佳的湿化效果。机械通气患者呼吸机常规湿化即开启呼吸机自带电热恒温湿化器，湿化液选择灭菌蒸馏水，保持湿化器温度35～40℃，温度过低，达不到加温湿化效果，过高可引起呼吸道灼伤[6]。湿化器内及时添加湿化液。蒸馏水稀释粘液作用强，在分泌物稠厚量多时可用蒸馏水积极排痰。盐酸氨溴索具有溶解分泌物及粘液排除促进作用，有利于分泌物引流通畅，对痰液粘稠排除困难者可用盐酸氨溴索雾化吸入，可使咳嗽和痰量减少，利于呼吸道黏膜的表面活性物质发挥正常的保护作用。碳酸氢钠对革兰氏阴性杆菌清除作用较好，能降低肺部感染，可用于真菌感染患者。对肺部感染患者，可针对性地加入敏感抗生素，以达到湿化气道、稀释痰液、抗菌等治疗作用。甲硝唑为常用的抗厌氧菌药物主要对深部厌氧菌和革兰氏阳性菌有杀菌作用，故将少量甲硝唑注射液吸入气道可达到稀释痰液和预防厌氧菌感染的效果，被广泛应用于呼吸机常规气道湿化。
3根据痰液黏稠度及时调整气道湿化液的量气管切开后要有足量的湿化液来湿化气道，24h可达200-300ml，随时评估痰液的量和性状，并结合病室温度、空气湿度、患者病情及时调整湿化液的量，防止湿化不足和湿化过度的发生。以Ⅱ度（中度黏痰）痰为判断标准注入湿化量。当患者痰液粘稠、呈黄色痰痂形成导致排痰不畅时为Ⅲ度（重度黏痰）提示气道湿化严重不足、或伴有机体脱水，应增加湿化液的量。当患者痰液增多，呈米汤样或泡沫样，为Ⅰ度（稀痰），提示为湿化过度，应及时吸痰，适当减小气道湿化。高龄AECOPD气管切开患者多病情危重，应严密观察病情变化，确保每日治疗计划完成，记录24h出入量，综合分析计划每日的湿化液量，确保湿化效果。
4加强病房管理，提高环境质量气管切开患者可置于监护室或单间病房，限制探视，减少人员流动，防止交叉感染。室内定时空气消毒，室内温度保持在18～22℃，湿度60～70%，地面每日用含氯消毒剂拖地2～3次，积极创造有利的环境条件。
总之，对于老年AECOPD伴呼吸衰竭患者，气管切开予以机械通气是较为有效的治疗措施，加强气道管理，良好的气道湿化可保证呼吸道通畅，减少并发症，缩短带机时间，提高疗效。
参考文献
[1]曹志新，王辰.呼吸病学.北京：中华医学电子音像出版社，2007，133-135.
[2]侯丽，王玲.人工鼻吸氧在气管切开患者中应用的效果观察[J].实用全科医学，2008，6（1）：67.
[3]慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.
[4]吴桂华，杨继金，绪桂贤.重型颅脑损伤气管切开长期带管患者的护理体会[J].山东医药，2008，48（31）：94.
[5]戴文英.人工气道湿化法的临床研究[J].护理与康复，2004，3（2）：80.
[6]刘芹，向利红，周雅娟.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的原因分析及预防.临床肺科杂志，2006，11（4）：731.