上消化道大出血内科止血措施进展
李明玉（黑龙江省双鸭山市煤炭职工总医院155100）
【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0225-02
【关键词】上消化道大出血治疗
上消化道大出血是临床常见的急危重症，如抢救不及时，死亡率很高。在纠正低血容量休克基础上的止血措施，是治疗上消化道大出血的关键。本文就近年来常用的内科止血措施综述如下。
1局部用药
上消化道大出血者最好常规留置鼻胃管，目的是：①可以抽取胃内容物判定出血是否停止；②直接经胃管给止血药，减少口服药物时不适感；③可补充营养以利康复，④若疑为食管静脉曲张破裂出血，可将鼻胃管头端置于食管下段，使止血药物直接作用于出血部位。
1．1去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg加于100ml生理盐水中，用前置于冰箱使成4℃以增强疗效。分次口服或经胃管注入。使胃内血管暂时性收缩而起止血作用，其止血效果可达80％。药物进入胃后应变换体位使药物作用于整个胃粘膜。
1．2孟氏液孟氏液是由硫酸亚铁粗粉经硫酸和硝酸的处理加热后。制成的一种碱式疏酸亚铁溶液，纯液呈棕红色，是强力收敛剂。一般稀释于生理盐水制成5％～10％溶液应用。孟氏液一般经胃管注入，每次30ml～50ml，隔1h～2h重复，可用2～3次。若情况紧急，插胃管来不及，可口服30ml，然后用30ml4％碳酸氢钠溶液漱口。
1．3凝血酶凝血酶能使纤维蛋白原变成纤维蛋白，血凝块堵塞小血管残端，而达到止血目的。另外凝血酶还有促使上皮细胞生长而加速创伤愈合的作用。凝血酶对消化性溃疡，糜烂性胃炎出血疗效优于食管胃底静脉曲张破裂出血。一次用量一般为600μ～1000μ，口服或经胃管注入。用药前应注意首次量要大，凝血酶以溶于粘稠溶液为好，如豆浆、牛奶等。因凝血酶遇热或在酸性环境易失去活性．故凝血酶溶剂温度不要超过37℃。服药同时应给予抑酸剂。
2全身用药
2．1血管加压素及其衍生物，国内应用最普遍为垂体后叶素。该药能直接收缩内脏血管床的小动脉和毛细血管前括约肌，增加毛细血管前／后阻力比值，使内脏血流量下降60％。从而降低门静脉的血流，收缩肝动脉，使肝动脉血流下降，肝窦内压力暂时下降，可使门静脉压力降低8．5％左右。同时减少胃左静脉和食管胃底静脉曲张的血液灌流，直接降低曲张静脉壁的张力和压力，从而控制食管胃底静脉曲张破裂出血。垂体后叶素以连续静滴疗效为好，常用量0．2U／min，无效时加至0．4U／min，止血后以0．1U／min维持12h后停药。本品治疗曲张静脉破裂即时止血率大多在50～70％。因垂体后叶素非选择性收缩全身小动脉，可出现高血压，心动过速，心肌梗塞，缺血性腹痛等作用。Croszmann等首先提出同时给予血管扩张剂硝酸甘油。硝酸甘油和血管加压素同时应用对降低门静脉压力有相加作用，同时几乎可逆转血管加压素的所有副作用。其剂量为每15min～30min舌下0．4mg～0．6mg或静滴10μg～40μg／min。
2．2生长抑素及其衍生物常用的为人工合成的奥曲肽(商品名善得定)，可使内脏血管收缩，减少门脉主干血流量25～35％，降低门静脉压力12．5～16．7%。还有抑制胃肠道及胰腺内外分泌的作用，其中抑制胃泌素及胃酸的分泌。不仅能治疗曲张静脉破裂出血，同时对消化性溃疡及出血性胃炎亦有良好的止血效果。常用量为先缓慢静推100μg，继以25μg／h静滴，持续24～48h，必要时可酌情加量。治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，止血率达87～100％。因生长抑素对内脏血管床更具有选择性，对全身血液动力学无影响，因而可避免垂体后叶素引起的副作用，仅有少数患者出现胃肠道反应，如恶心、大便次数增多、腹痛等。
2．3β-受体阻滞剂常用心得安，心得安是一种非选择性β肾上腺素能阻滞剂，阻制β1受体可使心输出量降低，阻滞β2受体可阻滞血管扩张，引起脏小动脉高压再出血有一定疗效。因心得安抑制心脏收缩。对失血性休克恢复不利，故不主张此期应用。一般在止血后2周开始服药，从小剂量开始，直至心率减慢达25％后改维持量，维持治疗的约1年左右。
2．4H2受体拮抗剂H2受体拮抗剂能减少胃酸的分泌，有助于溃疡病，出血性胃炎及门脉高压性胃粘膜病变出血的止血。因为酸性环境可抑制凝血过程和血小板的功能，而依赖酸性环境的胃蛋白酶及溶纤维素可对血凝块产生溶解作用。常用剂量为甲氰咪胍0．4～0．6，每日2次静滴。雷尼替丁0．1每12h一次静滴。法莫替丁20mg，每日2次静滴。但甲氰咪胍可透过血脑屏障，干扰中枢神经系统活动，少数可出现精神障碍等。因此，有肝性脑病者禁用。
2.5洛赛克该药为H+-K+泵抑制剂，具有更强的抑酸作用。有人认为，酸分泌抑制剂的止血作用取决于其抑制胃酸分泌的程度。新形成的血凝块在骨内pH<5．0时迅速被消化。H2受体拮抗剂不能完全抑制胃酸分泌，特别是不能抑制餐后和五肽胃泌素刺激的酸分泌。洛赛克则不同，可完全抑制酸分泌，至少在应用4～6h内。其剂量为80mg即刻静注，然后12h静注40mg，疗程5天。经与大剂量雷尼替丁对比研究，结果显示洛赛克止血率84％，雷尼替丁只有15％。
2．6立止血立止血是从巴西腹蛇的毒液中提炼出的凝血酵素，具有凝血激酶和凝血酶作用，只有在血管破损处局部发挥作用而不发生血管内凝血。常用量为首次静脉和肌肉各注射1U，重症6小时后再肌注1U，以后每日肌注1U，约2～3天。临床止血率一般为80％以上。
2.7一般止血剂如止血敏、安络血、止血芳酸等。这些药物经临床证实，在治疗上消化道大出血中其止血作用是可疑或无效的。
3内镜治疗
随着内镜检查技术的提高，在上消化道大出血时急诊胃镜，不仅可以明确诊断，更重要的是可以在胃镜下进行止血治疗。经大量临床证实，不仅安全，而且效果良好。
3．1局部压迫对于较小的部位明确的出血。内镜检查时用活检钳，直接压迫出血部位。可起暂时止血作用，但对大出血则较困难。
3．2局部药物喷洒止血通过内镜活检孔插入塑料管，对出血部位直接喷洒药物。常用药物有1‰肾上腺素，5％孟氏液和凝血酶等。此法止血效果各家报道不一致。
3．3局部注射药物止血常用的注射剂有1‰肾上腺素、凝血酶、无水酒精和高渗盐水等。这些药物局部注射可使组织水肿，或局部肌肉痉挛，血管收缩等，使局部血液减少而止血。无水酒精等使组织脱水收缩压迫血管，使管腔内血栓形成，达到止血目的。其方法为在出血血管周围1～2mm处选3～4点．每点注入0．1～0．3ml。有资料证实，能明显降低再出血率，止血成功率达95％以上。
3．4热凝固止血通过局部加热使出血血管封闭或闭合。由于热直接作用于组织，使组织干燥、收缩，从而使动脉管腔变小，继之腔内血栓形成，使血管封闭。常用的热凝固止血方法有激光照射、电灼、热探子及微波。Madoad发现激光对活动性出血的止血准备效果良好。但剧最近研究，激光不一定比电灼、热探头和注射疗法更有效，且价格昂贵，不能随便搬动。再加上技术性要求较高，故难以推广。电灼育单极、双极和多极电灼三种。三种电灼器对溃疡出血均有一定效果。Laine报告，经多极电灼后有活动性出血和可见性血管的溃疡现出血机会明显减少。该法不一定优于热探头法，但比药物止血有效。热探头具有更大的优越性，方法简单，携带轻便，亦无电流接触病人，供应热量能预先控制，还具有机械压迫止血的作用。近年来，国内也研制出内镜微波治疗仪，将微波导入出血部位，产生热凝固，达到止血效果。本法止血效果满意，与激光相比．本法更为简便，仪器价廉，搬运方便，与电灼相比，本法更为安全，对心血管几无影响。
综上所述，近年来对于上消化道大出血，无论是药物止血，还是内镜介入止血的确有很大进展。在具体工作中我们应根据不同的病因和出血的具体情况，采取不同的具体止血方法，提高止血率，减少手术率和死亡率。
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