董明哲（河南省洛阳市吉利区人民医院471012）
【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0026-02
【摘要】目的探讨粘连性肠梗阻手术治疗方法。方法采用小肠内固定术治疗32例粘连性肠梗阻。结果32例手术患者中除2例复发再次手术外其余均获得满意的治疗效果。结论小肠内固定术方法简便，容易掌握，便于推广，是对复发性粘连性肠梗阻治疗一种较好的手术方式。
【关键词】粘连性肠梗阻小肠内固定术
粘连性肠梗阻是腹部外科常见的疾病之一，尤其是反复发作性多次手术过的粘连性肠梗阻，往往给病人带来极大的痛苦，也是临床医生最为棘手的治疗问题。我院于2003年3月到2010年11月为32例粘连性肠梗阻病人施行小肠内固定术，疗效满意，现介绍如下：
1资料与方法
1.1一般资料
32例病人中男性28例，女性4例，年龄最大42岁，最小11岁，有腹部手术史18例，其中阑尾切除术后5例，消化性溃疡胃大部切除术后7例，剖宫产术后2例，肠扭转行部分小肠切除术后2例，外伤性肠破裂术后2例。其中有3例做过多次肠粘连分离、切除和空肠造瘘术。无手术史者14例，手术探查所见：粘连情况为，广泛性纤维蛋白粘连4例；回盲部结核3例；肠系膜原发性腹膜炎3例；局限性肠炎1例；不明原因粘连2例。
1.2手术方法
一般在持续硬膜外麻醉下经腹直肌切口进腹，打开腹膜时注意粘连的肠管，在分离过程中锐性分离与钝性分离结合。粘连带给于切除。如有肠袢粘连成团无法进行分离可将该段肠管切除行端端吻合术。如见肠管膨胀显著的患者给于肠管减压后再进行分离而开始行小肠内固定术；在离屈氏韧带下约20cm空肠壁上，用细丝线作荷包缝合，暂不收紧缝线，在荷包线中央切开肠壁，插入带气囊双腔内固定管。（选择内固定管要有一定的硬度），结扎荷包缝合线立即充盈气囊，术者一手扶持肠袢，一手托拉气囊将内固定管往下推送，管端一直插至回肠末端过回盲瓣然后抽瘪气囊。
在荷包缝合处肠壁按隧道式小肠造瘘做一排浆肌层间断缝合。将插好内固定管的小肠自下而上的顺序送入腹腔内。最后将内固定管经左上腹戳口引出。造瘘处肠管和腹膜之间用大网膜充填，也可将造瘘部肠管用细丝线缝合数针固定在邻近壁层腹膜上，皮肤缝合一针固定内固定管，术毕。
术后内固定管接胃肠减压装置，术后两周拔管，拔管前给予口服石蜡油30me以便润滑管壁，管子可一次或分2-3次拔完。每次拔取1/3或1/2。拔管后留下的瘘孔可用凡士林纱布引流，不久瘘孔自行闭合。术后第3-4天拔取胃肠减压管，进流质，五天改为半流饮食,术后3个月内，要求患者必须注意正确的饮食方式“少食多餐”。
2结果
行小肠内固定32例病人中，手术顺利，术后恢复良好，拔管后无并发症，瘘口均自行闭合。有26例得到随访，时间均在术后2年以上。除2例复发而再次手术外，其余均获得满意的治疗效果。
3讨论
手术后粘连性肠梗阻较为常见，目前尚无一致公认有效的预防肠粘连肠梗阻的有效方法。经临床证实，可供选择的几种方法中，一类是减轻肠粘连发生的范围与程度，二是承认粘连不可避免地会发生，但可让其形成有序，不成锐角的粘连，从而避免肠粘连的发生[1]。无腹部手术史的病人中，青少年多有消化道畸形等先天性疾患所致，病种不常见，但给正确的诊断和处理带来困难[2]。本组就有14例没有腹部手术史，而是在剖腹探查术中明确诊断的。梗阻是由于粘连形成锐角，粘连带压迫狭窄，肠管嵌钝方可形成梗阻。粘连性肠梗阻手术时，除分离粘连是一难点外，如何防止再发生粘连性肠梗阻是手术医师与病人都很关注的问题[3]。防止再发生粘连性肠梗阻的另一方法，是使肠管呈有规则的排列，避免扭转、成角等引起梗阻。最初应用的是Noble肠外排列手术，以后有多种改进的方法，如改肠管缝合为系膜固定。但均因肠袢排列转角部易有急性成角，仍不能避免肠梗阻的发生。其后，在肠外排列固定方法的基础上又发展了肠内插管支撑排列，因为肠内有管支撑，肠排列扭角时不致发生急性扭折再发生肠梗阻[4]。小肠内固定术即是利用橡皮管的弹力支撑作用，使肠袢以较大的弧度的环圈排列而避免肠管锐角形成，把肠管固定在一个不太容易发生梗阻的位置上造成人为的粘连。值得提出的是，改变生活方式是防止粘连性肠梗阻频繁发生的重要手段，这是常为临床医生与病人同时忽略的问题，避免进食引起粘连性肠梗阻的方式比再次手术还重要。只有在反复注意生活方式后仍频繁发生粘连性肠梗阻者，才考虑行肠排列术[5]。小肠内固定术与肠排列术原理相同，所以术后正确的饮食方式即少食多餐才能避免肠内容物在瞬间增多，使粘连肠管下坠成角导致梗阻。
参考文献
[1]任建安，黎介寿.粘连性肠梗阻的手术防治[J]，中国实用外科杂志，2008，28，（9）：697.
[2]朱维铭.肠梗阻的手术治疗[J]，中国实用外科杂志，2008，2，（9）：692-694.
[3][4]黎介寿.改善粘连性小肠梗阻手术的质量[J]，中国实用外科杂志，2000,20,（8）：450-452.
[5]TanakaS,YamamotoT,KubotaD,etal.Predictivefactorsforsurgicalindicationinadhesivesmallbowelobstruction[J].AmJSurg，2008,196(1):23-27.