张帆(鸡西矿业总医院医疗集团城子河中心医院158170)
【中图分类号】R614.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0032-02
【关键词】麻醉围术期心肌保护
心肌的缺血性损伤和再灌注损伤是心脏直视手术中最常见的影响心脏功能恢复的伤害，从术中心脏停跳到再灌注过程所采取的各种将心肌缺血损害减小到最低程度的措施称为心肌保护。广义的心肌保护，即在术前、术中、术后采取的一系列措施，通过药物、器械、改进手术技巧等途径，来达到强化纠正心力衰竭、减少缺血再灌注损伤、防治心律失常、保护血管内皮功能、防止心脏事件发生等目的的综合保护心肌措施。心肌保护是对心肌的缺血性损伤和再灌注损伤的预防和处理，应贯穿于整个围术期，围术期心肌保护措施是否得当有效，是心脏外科手术成败的关键因素之一。
(一)术前心肌保护
术前心肌保护的重点在于尽可能改善心脏功能，调节内环境接近稳态，并尽可能增加心肌糖原和能量的储备，以提高对缺血的耐受力。
1．增加心肌糖原和能量的储备因糖原数量与术后康复呈正相关，故可采用极化液(GIK液)、三磷腺苷、辅酶A等药物治疗，改善心功能使其合成代谢增高，糖原积累增加。糖原积累需要时间，为使围术期安全，对心功能较差者，在术前7～10天即可开始使用。
2．调整心血管用药
(1)抗高血压药：一般血压控制在160／90mmHg，最好为140／90mmHg。如术前1天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。
(2)洋地黄：主要用于控制房颤病人的心室率，根据心率决定用药时间和剂量，可用至手术前1天或手术当天。
(3)利尿药：使用利尿药时间较长者应特别注意容量平衡和避免低血钾，低血钾病人术前需补钾纠正。利尿药一般主张术前2天停药。
(4)钙拮抗剂：钙拮抗剂是一类选择性慢钙通道阻滞剂。近年来二氢吡啶类钙拮抗剂发展迅速，其对房室结传导无明显影响，高度选择性作用于血管平滑肌，阻滞血管平滑肌细胞的钙内流，使血管平滑肌舒张，从而使外周阻力和动脉压降低。
3．选择适当的麻醉前用药麻醉前用药应能在不抑制呼吸亦不干扰血流动力学的前提下取得最佳的镇静效果，从而可降低心肌氧耗、改善血液氧合并促使麻醉诱导平稳。一般以地西泮、吗啡和东莨菪碱为最常用。地西泮具有抗焦虑、镇静的药效，并有遗忘的作用。吗啡系心血管的传统用药，对肺循环可有一定的稳定作用。东莨菪碱可增强上述药物的镇静作用，有利于呼吸道分泌物的抑制。
(二)心肌缺血预处理
心肌缺血预处理(ischemicpreconditioning，IP)可调动内源性保护机制，通过各种信号转导途径，进而触发信号分子事件的连锁反应，激活转录因子，介导保护性蛋白的基因表达从而降低细胞的氧化应激和炎症反应，提高心肌细胞自身对缺血、缺氧的耐受能力，为心肌保护提供了一个新的途径。
经典的缺血预处理在临床应用当中需要暂时阻断血流，只适合于心外科病人，不适用于心内科病人，为了弥补上述不足，人们更加着眼于药物诱导缺血预调的方法。研究显示，应用腺苷进行缺血预处理后肌酸激酶同工酶(CK-MB)的释放减少，心脏指数上升，有利于心肌功能恢复。在有关急性心肌梗死(AMI)的临床研究中，腺苷的心肌保护效果是令人鼓舞的。近来的研究证实，挥发性麻醉药物包括七氟烷、异氟烷也能提供心肌保护作用，这种保护作用定义为麻醉药诱导的预处理，类似于缺血预处理，但机制尚未阐明，可能和ATP敏感的钾离子通道有关。
(三)控制全身炎症反应综合征
心脏手术体外循环过程中血液直接接触异物表面、手术创伤、器官缺血再灌注等均可引发全身炎症反应综合征(SIRS)，炎性细胞因子、补体、中性粒细胞相继被激活，造成术后心功能受损，全身重要器官功能不良，严重影响患者的恢复。因此控制全身炎症反应有利于心肌保护。
1．类固醇类药物类固醇类药物可降低体外循环期间的补体激活、增强血管灌注血流、稳定细胞内溶酶体膜、防止细胞分解死亡、减少炎性细胞因子释放，在抑制体外循环炎症反应的同时也能减轻心肌及肺脏的缺血再灌注损伤。
2．多培沙明对心脏收缩力及血管扩张均有影响，它作用于心肌β2受体和外周多培沙明受体，能扩张肾脏及其他内脏血管的微循环和对肠道黏膜屏障产生保护作用，可减轻体外循环缺血再灌注引起的内毒素释放及炎症反应。
3．抑肽酶抑肽酶是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，能减少体外循环中的失血和节约用血，抑制激肽释放酶和纤溶酶，抑制补体C5a和中性粒细胞整合素的表达，降低炎性因子IL-8的水平和弹性蛋白酶的活性，还能够抑制中性粒细胞在肺内的聚集，促进术后肺功能的恢复。临床上表现为毛细血管渗漏减少，周围血管阻力和血压稳定，缺血后心肺功能改善。
4．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)不仅通过降低血管紧张素Ⅱ的血浆浓度和利尿作用来降低血压，降低心肌梗死和心血管病死亡危险，而且也有着直接的抗感染作用，可以使体外循环心脏术后的IL-6水平降低。而IL-6是一种炎性因子，同术后心肌损伤有着密切关系，它的降低提示着全身炎症反应的减轻。
5．组胺(H2)受体拮抗剂心脏手术中鱼精蛋白肝素复合物可导致变态反应，其机制之一就是组胺的释放，这也就是H2受体拈抗剂的潜在抗炎机制。体外循环过程中应用西咪替丁可减轻鱼精蛋白引起的血流动力学不稳定状态。
(四)β受体阻滞剂的心肌保护作用
心肌缺血再灌注损伤与氧自由基过量产生、钙超载、中性粒细胞浸润、内皮细胞损伤等机制有关，β受体阻滞剂是迄今为止唯一被证实能预防心肌缺血的有效药物，预防性的应用β受体阻滞剂是有效的，其抗缺血机制与降低心率和心肌收缩力有关。缺血再灌注期由于线粒体呼吸功能受损、中性粒细胞呼吸爆发、血管内皮功能受损和儿茶酚胺自氧化等因素，产生了大量的氧自由基，使内源性防御机制对OFR的清除作用丧失。β受体阻滞剂通过降低细胞内的cAMP、抑制黄嘌呤氧化酶和磷脂酶A2活性、抑制血管内皮和中性粒细胞释放OFR等途径，减少OFR的生成。另外，通过升高OFR清除剂水平或直接清除OFR来清除已经生成的OFR。有研究认为，Ⅲ类β受体阻滞剂卡维地洛能直接清除OFR，而其他β受体阻滞剂尚无此功能。细胞内“钙超载”是缺血再灌注心肌损伤的重要机制之一。β受体阻滞剂可通过以下机制减轻钙负荷：通过钙拮抗减少缺血期钙内流；保护钙泵功能；减少OFR而减少牛物膜损害，抑制其高通透状态，减少钙离子顺浓度梯度进入细胞内。
长期、正确使用β受体阻滞剂不仅不会使心肌收缩力降低，反而可明显增加心衰患者的左室射血分数，提高运动耐量，改善患者的生活质量。β受体阻滞剂具有心肌保护作用这一点已逐渐被人们认识，其在围术期心肌保护中的应用也越来越受到重视。术前不应停药，至少在手术前7天开始服用，使心率减慢至60次／min左右，应用至手术前1天。常以艾司洛尔为首选。
β受体阻滞剂根据与β1、β2和α受体的不同作用分为三种类型：
I类为非选择性阻滞剂(如普萘洛尔、替米洛尔以及索托洛尔)同时拮抗β1和β2受体。
Ⅱ类为心脏选择性或β1选择性阻滞剂(如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔以及纳比洛尔)主要选择性拮抗β1受体。Ⅲ类为同时拮抗β和α受体的阻滞剂(如拉贝洛尔和卡维地洛)。I类β受体阻滞剂负性肌力作用较强，在心力衰竭中很少使用。Ⅱ类能提高心力衰竭病人左室射血分数，改善心功能，更多用于临床。
Ⅲ类不但能阻断β1受体，而且能阻滞α受体，扩张外周血管，减轻循环阻力，抵消其心肌抑制作用，降低心力衰竭病人病死率，减少猝死，改善预后。其改善预后作用优于Ⅱ类。
参考文献
[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2004，525.