黑龙江省林口县人民医院黑龙江牡丹江157600
【关键词】甲状腺功能亢进症；表现；治疗
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism），系多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，其病因复杂，临床常见原因如下：①弥漫性毒性甲状腺肿（9raVesdisease，GD）；②多结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症；③甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）；④碘致甲状腺功能亢进症（IIH）；⑤桥本甲状腺毒症（Hash’itoxicosis）；⑥新生儿甲状腺功能亢进症；⑦滤泡状甲状腺癌；⑧HCG相关性甲状腺功能亢进症（绒毛膜癌、葡萄胎等）；⑨垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症，其中Graves病是甲状腺功能亢进症的最常见病因，占全部甲状腺功能亢进症的80％～85％，女性显著高发[女：男=（4～6）：1]，以20—50岁多见[1-12]。
1病因与发病机制
身免疫目前公认本病的发生与自身免疫有关，属于器官特异性自身免疫病，其特征之一是GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSHR的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体。TRAb有2种类型，即TSH受体刺激性抗体（TSAb）和TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）。TSAb与TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加，所以TSAb是GD的致病性抗体。TSBAb与TSHR结合使TSH无法与TSHR结合，从而产生抑制效应，使甲状腺细胞萎缩，甲状腺激素产生减少，因此TSBAb是自身免疫甲状腺炎导致甲状腺功能减退症的原因之一。
遗传本病有显著的遗传倾向，目前发现它与组织相容性复合体（MHC）基因相关。
环境因素环境因素可能参与了GD的发生，如细菌感染、性激素、应激等都对本病的发生和发展有影响。
总之，GD病是以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等应激因素诱发机体抑制性T淋巴细胞（TS细胞）功能缺陷，减弱了对辅助性T淋巴细胞（Th细．胞）的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白（自身抗体），导致发病。
2临床表现
2.1甲状腺毒症表现
高代谢症候群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、多食善饥、体重锐减和低热，危象时可有高热。
精神神经系统：神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退。偶表现为寡言抑郁，神情淡漠。
心血管系统：心悸、胸闷、气短等症状；体征可有①心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快；②心尖区第一心音亢进，常有I～II级收缩期杂音；③心律失常，以心房颤动等房性心律失常多见；④心脏增大；⑤心力衰竭；⑥收缩压上升，舒张压下降，脉压增大，可有周围血管消化系统：常有食欲亢进、多食消瘦、排便次数增多，可有肝大及肝功能异常。但少数老年患者可出现厌食、顽固性恶心、呕吐。
运动系统：主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪，病变主要累及下肢，有低钾血症。少数患者发生甲状腺功能亢进性肌病、重症肌无力；甲状腺功能亢进症患者可伴骨密度降低。
生殖系统：女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎，偶有乳腺增生。
内分泌系统：本病早期肾上腺皮质功能常较活跃，而重症患者其功能相对减退。还可出现葡萄糖耐量受损。
造血系统：周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低。可伴发血小板减少性紫癜。
2.2甲状腺肿
有程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大，质软，上、下极可有震颤，可听到血管杂音。震颤和血管杂音为本病较特异性的体征，对诊断具有重要意义。甲状腺肿大程度与甲状腺功能亢进症轻重无明显关系，极少数无甲状腺肿或位于胸骨后纵隔内。
2.3手术治疗
适应证：①中重度甲状腺功能亢进症、长期服药无效或复发，不能坚持服用者；②甲状腺增大显著，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿；④结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症。
禁忌证：①严重浸润性突眼者；②合并较重心、肝、肾疾病不能接受手术者；③妊娠前3个月和第6个月以后。
手术方式：甲状腺次全切除术。
2.4其他治疗
碘剂：减少碘摄入量是甲状腺功能亢进症的基础治疗方法之一，作为碘剂的复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。
β受体阻滞药：①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；②阻断外周组织T4向T3的转化，主要在ATD初治期使用，可较快控制甲状腺功能亢症的临床症状。通常应用普萘洛尔，每次10～40mg，每日3～4次。对于有支气管疾病者，可选用β1受体阻滞药，如阿替洛尔、美托洛尔等。
2.5甲状腺危象的治疗
针对诱因治疗。
抑制甲状腺激素合成：首选PTU600mg，口服或经胃管注入，以后给予250mg口服，每6小时1次，待症状缓解后减至一般治疗剂量。
抑制甲状腺激素释放：服PTU1h后再加用复方碘口服液5滴、每8小时1次；或碘化液1．0g加入10％葡萄糖盐水溶液中静滴24h，以后视病情逐渐减量，一般使用3～7d。
普萘洛尔：20～40mg每6～8小时口服1次，或1mg稀释后静脉缓慢注射。
氢化可的松：50～100mg，加入5％～10％葡萄糖溶液中静脉滴注，每6～8小时1次。
腹膜或血液透析：在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。
降温：高热者给予物理降温，避免加用水杨酸类药物。
其他支持治疗。
2.6浸润性突眼的治疗
一般治疗①夜间高枕卧位，限制食盐，给予利尿药；②保护角膜，预防感染和损伤。
药物治疗：①抑制甲状腺功能亢进症首选ATD治疗；②免疫抑制药：泼尼松60～100mg／d，分3次口服，疗程2～4周，也可用环磷酰胺等；⑧可合用L-T4，50～100gg／d。
眼眶减压手术或球后放射治疗。
2.7妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗
ATD治疗：首选PTU，因该药不易通过胎盘；PTU初始剂量为300mg／d，维持剂量为50～150mg／d，对胎儿是安全的。
手术治疗：发生在妊娠初期的甲状腺功能亢进症，经PTU治疗控制甲状腺功能亢进症症状后，可选择在妊娠中期手术。
妊娠期禁忌RAI治疗。
2.8甲状腺功能亢进症性心脏病的治疗
放射碘治疗：首选放射碘治疗，不适合者使用ATD治疗。
p受体阻制药：普萘洛尔剂量相对增大，可每次40～60mg/每6～8小时1次。
抗心力衰竭治疗。
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