玉溪市中医医院超声科云南玉溪653100
摘要：在前列腺癌诊断中，经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检已经发展为标准化程序，在此基础上，前列腺系统扩大化穿刺方案，在移行区、外周带实施多点取样，在前列腺癌诊断中也逐渐得到应用。近年来，影像学新技术不断发展，也促使前列腺癌癌灶检出率和定位准确性得到提升。本文通过分析国内外研究情况，对前列腺癌超声穿刺进展进行综述。
关键词：前列腺癌；前列腺超声穿刺；新进展
前列腺癌以欧美国家为高发地区，近年来，我国人口寿命逐渐增长，饮食结构逐渐变化，再加上诊断技术逐渐进步，因此我国前列腺癌发生率有所升高[1]。调查[2]显示，前列腺癌患者中，腺癌占比98%左右，这一类癌症以腺细胞为起源，最易出现在外周带。对前列腺癌患者，应尽早检查，尽早做出明确诊断，为患者提供及时治疗。经直肠超声检查引导穿刺活检是对该病诊断的标准化方法，近年来，这一技术也得到了一定发展，现综述如下。
一、超声在前列腺穿刺活检中的应用历程
在上世纪三十年代，Ferguson首次展开前列腺穿刺活检术，对前列腺组织实施病理检查，这是历史上第一例前列腺穿刺活检操作。然而，最初，穿刺活检是经会阴实施的，直到二十年后，才开创了经直肠实施穿刺活检的方法，且是以食指为引导实施穿刺，因定位不准确，食指引导下的穿刺活检在诊断结果上存在较大误差。超声技术的发展使之在临床疾病诊断中得到应用，Hodge等[3]在上世纪八十年代，尝试在超声引导下实施直肠前列腺6点穿刺法。和食指引导的穿刺活检相比，超声引导下的穿刺活检对前列腺癌的检出率明显提高，此后，超声在前列腺癌穿刺活检检查中应用得日益广泛。
二、前列腺超声穿刺的新进展
（一）穿刺适应症
实施前列腺超声穿刺的适应症包括：患者PSA水平为4ng/ml以上；经直肠指检，局部有硬结，且前列腺有弥漫性变硬表现；经影像学检查或超声检查，可见前列腺发生占位性病变；出现转移癌，且怀疑以前列腺为原发癌；在治疗阶段，需对前列腺癌疗效进行评估的患者；需对前列腺组织类型进行判断，以便为治疗方案的确定提供依据的患者。
（二）超声引导穿刺进展
在过去，经直肠行超声下6点穿刺法是对前列腺癌进行诊断的“金标准”。这一方法是在前列腺左右两侧、旁中中矢状面中部、尖部与底部，间隔性的分别实施穿刺，每处2针，合计6针。然而，这一经典穿刺方案，并未对前列腺体积大小、多灶性分布特征进行充分考虑，其中30%左右的前列腺癌患者可能会出现漏诊[4]。
现阶段，为提高疾病检出率，研究人员及临床医师主张，将前列腺系统穿刺扩大，实施8点法、10点法、12点法、21点法乃至饱和穿刺法[5]。这些方法时在经典6点穿刺方案之上，在前列腺的移行区或外周带采样，实施活检，且这些方法确实可提高疾病检出率。然而同时我们也需看到，取样点的增加易导致并发症发生风险增加，尤其是13点穿刺活检，因会在中线附近穿刺，易造成尿道受损问题。赵仕佳[6]在报道中提出，13点穿刺活检时，患者发生血尿的概率为53.3%，这一数值明显比6点穿刺要高。
现阶段，国内外对于经直肠前列腺超声穿刺活检达成了一定共识，即：在初次活检中，若采用6点活检法会有明显不足，而8~12点穿刺活检效果最理想，既可提高疾病检出率，又不会导致并发症风险明显升高。另外，在为患者确定超声穿刺活检方案时，应充分考虑患者年龄、前列腺体积、TRUS结果及PSA测定结果，来为患者确定个性化的穿刺活检方案。对于初次活检的人群，饱和穿刺并不适用；而若患者初次活检结果为阴性，但临床高度怀疑为前列腺癌的患者，可通过饱和穿刺方案来进行判定。
三、超声引导穿刺新技术
研究人员[7]指出，在前列腺癌诊断中，采用二维超声引导超声穿刺检查，采样容易出现误差，因此诊断结果易出现漏诊问题。在这一背景下，尝试应用超声引导穿刺的新技术，尽可能提升疾病检出率，是临床医师关注的重点。目前，临床常用的前列腺超声引导穿刺新技术包括以下几种：
1.三维超声
在前列腺穿刺活检中，肿瘤大小及位置可对活检成功率造成直接影响。传统的二维超声不能对解剖关系予以真实反映，医师需借助经验，手动对超声扫查进行控制，可能出现定位误差。三维超声可在前列腺矢状面、横断面上，同时成像，之后借助计算机软件对冠状面重建，形成三维图像，对病灶能够更准确的定位。三维超声引导下的穿刺活检，可将活检核心位置显示出来，并做好记录。和二维超声相比，三维超声虽然也有一定程度的漏诊，但在前列腺癌诊断中的灵敏度有明显升高。
2.超声弹性成像
良性组织与恶性组织硬度上又明显差异，而弹性成像正是借助这一特征，对手动施压状态下组织被压缩的程度、或在解压缩过程中发生的变化所形成的反射声波进行测定，进而得出肿瘤组织定性判断结果，从而为疾病诊断提供依据。对于前列腺癌患者而言，超声弹性成像引导下穿刺活检技术刚刚起步，且这一技术需要操作人员具有娴熟的操作手法，需要接受特殊培训；而对于级别较低、体积较小的癌灶，有时难以检出。
3.多普勒超声技术
前列腺癌的发生和心生血管及血管形成有关，这些可造成恶性组织的血流灌注比明显不同于正常组织，而这为多普勒技术的应用提供了理论基础。和彩色多普勒引导方式相比，能量多普勒超声对于血流量的监测更为敏感，可更灵敏的检测出前列腺癌。超声造影是借助谐波成像与造影剂等，经肿瘤组织灌注，将前列腺癌检出。超声造影和其他匹配成像技术结合，对前列腺癌诊断的灵敏度、特异度更高，因此可在该病诊断中发挥更明显的作用。
4.宽景成像技术
宽景成像技术是借助常规扫差探头，形成宽景图像的操作。在应用常规超声探头检查时，医师可对探头所在体表的切面形成图像，之后将探头不断移动，对周围器官组织结构进行观察。超声宽景成像是借助计算机数字图像配准、拼接技术，移动探头，获取一系列切面二维图像，形成连续切面图像，来观察整体组织结构。这一技术目前还相对新颖，还有待于进一步研究，才能在临床中推广。
四、总结
对于前列腺癌进行诊断时，经直肠超声前列腺穿刺属于病理诊断中最可靠的方法。然而因这一方法易被多种因素影响（如穿刺点数量、PSA值等），该技术还需不断完善。近年来，超声引导新技术的发展为前列腺超声穿刺活检诊断提出了新的思路，然而在现今技术条件影响下，各种影响技术均会存在一定局限。在临床诊断中，还需对患者特征充分考虑，借助多种技术，尽量使得病灶实现可视化，为患者制定个体化活检方案，从而提高疾病诊断准确率。
参考文献：
[1]秦晓健,叶定伟.前列腺癌精准内分泌治疗的全程管理[J].中华泌尿外科杂志,2017,38(Z1):17.
[2]卢方.磁共振扩散加权成像在前列腺癌诊断中应用研究[J].现代医用影像学,2017,26(4):1017-1018.
[3]HodgeKK,McNealJE,TerrisMK,etal.Randomsystematicversusdirectedultrasoundguidedtransrectalcorebiopsiesoftheprostate[J].JUrol,1989,142(1):71-74.
[4]林勇平，曾福强，陈湘,等.6点与13点前列腺穿刺活组织检查诊断前列腺癌的对比分析[J].黑龙江医学,2018,42(10):16-17.
[5]俞雪娟,陈越男.经直肠超声引导下前列腺穿刺对前列腺癌的诊断价值分析[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(52):10214-10215.
[6]赵仕佳.影响前列腺癌预后的多因素Cox回归分析及穿刺点数选择的Logistic回归模型的建立[D].广州医学院,2011.
[7]李伟,陈新.经直肠超声引导自动活检枪前列腺穿刺在诊断早期前列腺癌方面的意义[J].智慧健康,2017,3(7):19-21.