郭晖童峰王涛（湖北省武汉市妇女儿童医疗保健中心小儿外科湖北武汉430016）
【中图分类号】R725【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)18-0182-02
【摘要】目的总结20例Bretschneider停跳液应用于婴幼儿体外循环手术心肌保护经验。方法标准体外循环手术，主动脉根部荷包缝合，插入F12～14号静脉穿刺针，主动脉阻断之后，注入4℃冷Bretschneider心肌保护液30ml/kg，必要时追加少量至心电活动消失。本组病例，总转流时间106.54±45.51min，心停跳时间81.46±41.10min。结果20例主动脉开放后均自动复跳。结论此方法装置、心肌保护液为销售产品，使用安全简单。本院临床应用，效果满意。
【关键词】婴幼儿心肌保护体外循环Bretschneider停跳液
Bretschneider心肌保护液是目前国际上常用于婴幼儿体外循环手术的一种心脏停搏液，国内临床报道不多。我院从2009年3月至2010年3月应用于婴幼儿心肌保护20例，效果满意，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料本组共20例，男12例，女8例。年龄16.85±4.86岁(3～26岁)。体重3.86±10.3kg(7～17kg)。病种：室间隔缺损(VSD)13例，其中并肺动脉高压(PH)6例，并房间隔缺损(ASD)5例，并二尖瓣关闭不全(MI)1例，房间隔缺损（ASD）+肺动脉瓣狭窄(PS)+动脉导管未闭(PDA)1例，TOF2例，PAVC1例，冠状动脉瘘1例，死亡1例，占5%。术前均经B超、X线胸片、EKG或左、右心导管造影等确诊。术前用药及麻醉处理，术前常规用安定及阿托品，气管插管，中剂量芬太尼+潘库溴铵+异氟醚，静吸麻醉。测鼻咽及肛温，经桡/股动脉和颈外/内静脉穿刺置管，测动脉压(BP)、中心静脉压(CVP)，持续心电监测，头部置冰袋。体外循环采用中度低温标准体外循环Hct20%～25%，平均灌注流量为136.25±21.8ml/kg·min-1，全部采用进口膜式氧合器，氧气与血流比为0.25～0.5∶1，常规空、氧混合。转流过程维持Na+、K+、Cl-、Ca2+等离子正常范围。本组总转流时间为106.54±45.51min，心停跳时间81.46±41.10min。
1.2操作步骤胸骨正中切口，肝素化量2mg/kg，常规插主动脉及上下腔静脉插管，转流降温至肛温＜30℃，阻断主动脉及上、下腔静脉，主动脉根部荷包缝合，阻断后注入4℃Bretschneider心肌保护液。
渗透压327mosm/L。首次量30ml/kg，低压力灌注，即将液体瓶悬挂高于手术床1米，用一次性输液器排气，连接于灌注针头上灌注。流量取决于灌注管及针头的口径以及受灌注部位的阻力。单次量30～40ml/kg，灌注压力保持在13.3kPa(1kPa=7.5mmHg)。少数心脏表面加冷心肌保护液局部降温。阻断时间长的病例，若出现心电活动，则加用少许心肌保护液直至心电活动消失至心内畸形矫治完成。主动脉开放时静脉加甘露醇2.5ml/kg，10%葡萄糖酸钙10ml。转流升温，撤去头部冰袋，待肛温达34～35℃，平均动脉压6.67～8.00kPa(50～60mmHg)心功能稳定，停体外循环，观察5min，各项生命指标无变化时，逐一拔除各插管。鱼精蛋白按0.8～1∶1量中和肝素，依ACT测定结果，调整剂量。术后在ICU期间，平均气管插管时间为46.2±40.11h。
2结果
本组20例均自动复跳，心肌颤动发生率较低。心肌色泽红润，水肿较轻。心房肌组织学检查及心肌酶谱检查无异常，1例术后2天因右心功能衰竭死亡。治愈病例门诊随访1年，均经胸片及心电图等检查，症状消失，体重增加。
3讨论
Bretschneider心肌保护液是一种作用于心肌细胞内通过低温降低心肌代谢的心脏停跳液，因其低钠、低钙，其浓度接近细胞内液，使心肌机械收缩停止。国外普遍作为用于婴幼儿心脏体外循环手术的心肌保护液，但国内鲜有应用。国外长期应用经验及大量实验研究表明，Bretschneider心肌保护液应用于婴幼儿心脏体外循环手术，有以下优点：（1）Bretschneider心肌保护液是采取单次灌注的方法，Murashita等应用新生兔心脏作为研究对象，对Bretschneider、St.Thomas、Tyers停搏液的比较研究证实，Bretschneider液一次灌注对未成熟心脏冠状血管内皮的损伤明显小于另两种，心肌内CK含量明显高于另两种。多项研究也表明：单次和多次灌注的心肌保护方式对于成熟心肌都有保护作用，但只有单次给药的心肌保护对未成熟心肌更有保护作用，而多次给药方式则对其存在损害作用；（2）Hachida等通过对一些严重心脏扩大的病人的临床研究证实：Bretschneider心肌保护液以组氨酸这一生理性蛋白组成，缓冲系统不仅较碳酸氢钠有更大的缓冲容量，并能有效的使扩大心肌缺血后的各项生化、机械参数得以恢复；（3）Bretschneider心肌保护液通过其低镁离子浓度抑制钙离子泵活性，不仅有效的抑制了胞浆内的钙离子增长，保护了心肌膜的完整性，且进一步节省了能量；（4）Bretschneider心肌保护液为高渗液，含有甘露醇，故不易发生心肌水肿；（5）目前认为缺血期可利用氨基酸转移来获能，是未成熟心肌细胞的一大特征，而Bretschneider心肌保护液含组氨酸、色氨酸、γ-谷氨酸，可增强心肌代谢，增加未成熟心肌对缺血、缺氧的耐受，对抗再灌注所产生的氧化自由基，且作用时间长久。本组病例心停跳时间长达207min，均可自动复跳，证实取得较好的临床心肌保护效果。因为其已经成为产品，使用方便，值得在国内推广。
参考文献
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