赵亚伟王砺李前跃李志坤汤磊马柳疆
（新疆生产建设兵团医院新疆乌鲁木齐830002）
【摘要】目的：探讨经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术（eLRP）治疗局限性前列腺癌的临床疗效及价值。方法：对2012年6月-2015年4月由同一术者实施eLＲＰ的31例前列腺癌患者临床资料及术后随访情况进行分析。结果：31例手术均获成功，无中转开放病例。手术时间为150～410min，平均为(200±80)min；术中出血量为420-1100ml，平均为(500±220)ml，术中输血3例，术后引流时间平均5天，尿管拔出时间平均14天。术后病理结果切缘阳性2例。Gleason评分≤6分的患者11例，Gleason评分7分的患者15例，Gleason评分≥8分的患者5例。2例术后轻度尿失禁，1例直肠损伤，3例术后生化复发。结论：ｅＬＲＰ是治疗局限性前列腺癌的安全、有效和可行的方法之一，是治疗局限性前列腺癌的主要微创手段。其创伤小，出血少，可缩短患者恢复时间，降低手术并发症的发生。
【关键词】根治性前列腺切除术；腹腔镜；腹膜外途径
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）27-0118-03
前列腺癌根治术是早期局限性前列腺癌最有效的治疗手段之一。随着抢镜微创技术在泌尿外科的应用和发展，腹腔镜前列腺癌根治术（RP）以其创伤小、出血少、视野清晰，患者恢复快，并发症少等优点已经成为治疗局限性前列腺癌的一种标准术式[1]。1997年Raboy等[2]报道了首例经腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术（eLRP）的经验。其后Bollens等[3]对技术进行改进，使经eLRP得到广泛应用。
我科于2012年6月至2015年4月期间采用经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术（eLRP）治疗局限性前列腺癌31例，疗效满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本组31例，年龄60～78岁，平均年龄65岁。总前列腺特异抗原（TPSA）7.5～67.5ng/ml，平均18.4ng/ml，其中PSA<10ng/ml者7例，PSA10-20ng/ml者18例，PSA＞20ng/ml者6例；前列腺体积38-90ml，平均体积57ml。术前均经直肠前列腺穿刺活检，病理证实为前列腺癌，Gleason评分≤6分的患者11例，Gleason评分7分的患者15例，Gleason评分≥8分的患者5例。术前TNM分期均≦T2cN0M0。术前均行盆腔CT或MRS检查，未见淋巴结转移，全身骨扫描均排除骨转移。
1.2手术方法
所有患者均采用仰卧位，取头低足高15度，两腿分开30度。脐下2cm腹中线纵行切开2cm切口，依次切开各层组织至腹膜外间隙，用手指钝性分离腹膜外间隙，在手指的指引下分别于左、右腹直肌外侧缘及右侧髂前上棘内侧分别置入5mm、10mm、5mmTrocar，切口内置入10mmTrocar，缝合切口防止漏气。清除前列腺前表面、膀胱颈前表面及盆内筋膜表面脂肪结缔组织，打开盆内筋膜，沿前列腺侧壁显露肛提肌，钝性分离直至前列腺尖部。2-0可吸收缝线“8”字缝扎背深静脉丛（DVC），缝合时可通过活动尿管观察是否缝合过深。牵拉导尿管辨别前列腺与膀胱颈交界部，用超声刀切开，观察双侧输尿管口，避免损伤输尿管口，并尽可能保护膀胱颈部括约肌。沿着前列腺后壁向远端分离，完整剥离出双侧精囊腺及输精管，离断输精管，打开Denovilliers筋膜，沿直肠前间隙向深部分离至前列腺尖部。要求保留性功能者予以保留神经-血管束（NVB）。尽量少用电切或电凝，以免损伤NVB。切断已结扎的DVC，充分游离尿道，切断前列腺尖部尿道。完全游离前列腺，完整切除前列腺置于标本袋中。对于膀胱开口较大者用2-0可吸收线缩小膀胱颈口，3/0可吸收单乔连续吻合尿道及膀胱颈口，留置导尿管。充分止血后，于耻骨后留置引流管1根，自脐下小切口取出前列腺标本。
1.3随访方案
采用电话及门诊问卷随访的方法记录复查TPSA水平并评估患者控尿情况及生活质量等。TPSA复查方案：术后第1年每2个月1次，第2年每3个月1次，2年后改为每半年1次；每3个月复查全身骨扫描；若TPSA持续升高则进一步行直肠指诊、CT、MRS及全身骨扫描等检查。若判定为生化复发，推荐患者辅助内分泌治疗。将TPSA连续2次≥0.2ng/ml定义为生化复发。
1.4统计学方法
应用SPSS17.0统计软件进行分析，数据资料采用x-±s表示，采用t检验，计数资料比较采用x?检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
31例手术均获成功，无中转开放病例。手术时间为150～410min，平均为(200±80)min；术中出血量为420～1100ml，平均为(500±220)ml。术中输血3例，术后引流时间平均5天，拔出尿管时间平均14天。术后病理结果切缘阳性2例。Gleason评分≤6分的患者11例，Gleason评分7分的患者15例，Gleason评分≥8分的患者5例。2例术后轻度尿失禁，经提肛训练等辅助治疗1月后明显改善；1例直肠损伤，给予留置尿管3个月，半流质饮食，3月后肠漏消失，拔除尿管痊愈。术后随访至今，控尿满意率达87.1%（27/31）。3年无生化复发率90.3%（28/31），辅助内分泌治疗后均TPSA＜0.2ng/ml。31例手术患者中有25例术中保留神经-血管束，性功能恢复14例。
3.讨论
根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌的最有效方法之一，自1982年以来开放性耻骨后前列腺癌根治术（RRP）已作为局限性前列腺癌治疗的金标准。近年来，随着腔镜微创技术在泌尿外科的应用，腹腔镜前列腺癌根治术已成为治疗局限性前列腺癌的首选手术方式之一[4]。临床资料证明，腹腔镜根治性前列腺切除术的疗效与经耻骨后前列腺癌根治术相仿，且两者在尿控率、边缘阳性率、生化复发率等方面无显著差异[5，6]。
自2012年以来我科以经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术作为治疗局限性前列腺癌的主要术式。该术式手术时间相对较短，由于较早的处理DVC，因此出血量较少，患者住院时间和术后并发症的发生均较经腹腔途径要少[7]。国外有研究报道显示，经腹膜外途径前列腺癌根治术与经腹腔途径前列腺癌根治术相比较，其手术时间更短，术中出血更少，术后恢复更快，且两种术式肿瘤转归无统计学差异[8]。且由于经腹膜外途径避免了对肠道干扰，更利于肠道功能的恢复，进而减少了术后肠梗阻、肠粘连等并发症的发生。
本组病例术后切缘阳性2例，其术前TPSA＞20ng/ml，术后病理分期和Gleason评分均较高，结合相关研究提示，Gleason评分越高，病理分期越高，其切缘阳性率也随之增加，手术切缘阳性率与术前病理分期和Gleason评分显著相关[9]。本组共患者术后控尿不满意4例，控尿满意率87.1；3年无生化复发率为90.3%（28/31），生化复发者辅助内分泌治疗后均TPSA＜0.2ng/ml。Touijer等[10]对1564例患者进行随访发现5年无生化复发率为78%。由于本研究样本量较少，随访时间相对较短，尚不足以比较。
综上所述，eLRP是治疗局限性前列腺癌的安全、有效和可行的方法之一，是治疗局限性前列腺癌的主要微创手段。其创伤小，出血少，可缩短患者恢复时间，降低手术并发症的发生。
【参考文献】
[1]那彦群．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南．北京：人民卫生出版社，2011:54.
[2]RaboyA，FerzliG，AlbertP．Initialexperiencewithextraperitonealendoscopicradicalretropubicprostatectomy．Urology，1997，50：849—853．
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基金项目：兵团科技计划（2013BA031）