七台河市矿业精煤（集团）有限责任公司总医院154600
摘要：目的：探讨肝硬化失代偿期并发肝性脑病的临床护理措施，提高护理质量。方法：我科收治24例肝硬化失代偿期并发肝性脑病患者，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组24例患者经过抢救护理，20例病情好转，4例死亡。结论：肝硬化失代偿期并发肝性脑病是肝病的终末期，临床死亡率高，护士要加强病情观察，施行预见性、精心全面的护理，是肝性脑病救治成功的重要保证。
关键词：肝硬化失代偿期；肝性脑病；护理
各种严重肝脏疾病导致代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征称为肝性脑病（HE），可表现为人格改变、行为失常、智力障碍及扑翼样震颤、意识障碍、昏迷等，98%的肝性脑病患者有明确的诱因及先兆症状[1]。目前大多数学者认为，肝功能的减退可能是脑病发生的主要因素，而循环分流居于次要地位，但两者互为影响[2]。清除HE的诱因和潜在危险因素，做好预见性护理，可减少或避免肝性脑病的发生[3]。我科于2014年10月～2015年12月共收治24例肝硬化失代偿期并发肝昏迷患者，具体分析报道如下。
1临床资料
本组24例患者中男16例，女8例；年龄48～82岁，平均64.5岁；乙肝肝硬化19例、丙肝肝硬化4例、酒精性肝硬化1例。
2护理
2.1常规监护护理监测病人血压、体温、脉搏、呼吸生命体征及血氧饱和度变化，严格做好护理记录。留置尿管患者，每2小时记录尿量，24小时出入平衡。凡有心电血氧监护仪、呼吸机或气管切开等特殊监护时，要按各常规护理。交接班要认真无误。
2.2肝昏迷各期的病情观察和护理
2.2.1前驱期：有细微的性格和行为异常，如不言不语或多言多语；平时稳重突然幼稚轻率，衣帽不整，随地吐痰，大小便，脱衣服等；反应和回答问题尚正确，但有时吐字不清，动作缓慢等。对有这些症状的患者立即做3个检查。（1）计算力检测；（2）定向力检测；3）有无扑翼样震颤。如闻及呼出的气体有肝臭味，常提示肝性脑病的先兆。
2.2.2昏迷前期：以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为失常为主要表现，如对姓名年龄、住处，时间均概念模糊；不能完成简单的计算，常有语言不清，书写障碍，举动反常；如寻衣摸床、手舞足蹈；时有幻视，幻听，幻觉等近似精神病的表现。加强安全护理，去除病房内可能对病人造成危险的一切物品，如剪刀、玻璃杯、开水瓶、皮带等以防伤人或自伤。测体温时宜有家属陪同，避开窗边、以免医护人员或家属不备时患者爬窗等意外，远离药物、有毒物品。应注意保护病人，24小时看护，可以使用床栏或约束带。
2.2.3昏睡期：以整天昏睡和严重精神错乱为主，各种病理体征陆续出现，并逐渐加重。患者24小时中大部分时间处在昏睡之中，但呼之能醒，叫醒后数秒钟后又入睡，答话极不准，幻觉，神志不清。
2.2.4昏迷期：患者完全丧失神志，进入昏迷状态，呼之不应，不能叫醒。护士应将患者头偏一侧仰卧位，保持呼吸道通畅，做好口腔护理，防止压疮形成，留置导尿。定时给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩[4]。
2.3用药护理严格遵医嘱用药，肝硬化患者应严格遵医嘱用药。将药物对肝脏的影响减到最小，肝功能不全或有肝昏迷前期症状出现时，不能随意使用镇静药，麻醉药及四环素类药。根据病人的血液酸碱度和血钠、血钾情况，选用谷氨酸钠、谷氨酸钾或精氨酸，注意滴速不宜过快，观察有无流涎、呕吐、面色潮红的反应，防止感染时要避免使用对肝脏有损害的抗生素；禁用止痛、麻醉、安眠和镇静类药物，如确实需要，可用地西泮、东莨菪碱、苯巴比妥钠等，但用量要减少，只能用常用量的1/3-1/2，或减少用药次数，使用后要注意观察病人的反应，及时进行相应的处理。大量输注葡萄糖时，须警惕低钾血症、心力衰竭及脑水肿的发生。
2.4肠道护理清洁肠道，保持大便通畅，大便燥结者予以通便，每日白醋灌肠两次，灌肠时协助患者取右侧屈膝卧位，用一次性导尿管代替肛管，减少刺激，使药液在肠道内保留时间延长，保证治疗效果。插入尿管时动作要轻，深度约20～25cm为宜，致肠道的ph值保持酸性。灌肠过程中注意观察患者的面色、呼吸，询问有无不适。昏迷患者灌肠后要按压肛30min，防止药液过早溢出，尽量保留1h，并观察患者反应情况，发现异常立即停止操作，必要时通知医生。灌肠后观察大便的性状、次数及排出时间并作好记录。抑制肠内细菌生长：口服新霉素，抑制肠道菌群，减少代谢产物的生成。
2.5纠正氨中毒口服乳果糖抑制蛋白质的分解，乳果糖口服后完整到达结肠，被肠内糖分解菌分解，通过酸化肠腔、渗透性缓泻以及促进糖分解菌繁殖而抑制蛋白质分解菌和产生内毒素治病菌的生长，从而减少氨和内毒素产生和吸收，促进氨的排除[5]。促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱，水电解致紊乱及酸碱失衡对于使用利尿剂患者，应定期抽血测定电解质及血气分析，并及时给与补充纠正。使用利尿剂时注意保钾排钾利尿剂交替使用。避免快速利尿和大量放腹水，以免血容量下降，肾血流量下降，产生氮质血症，使血氨升高，以避免和去除加重肾损伤的危险因素[6]。及时纠正缺钾和碱中毒，多补充含钾高的食物如鲜蘑菇、橘子等。
2.6肝昏迷诱因的治疗与护理
2.6.1上消化道出血急救护理平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，绝对卧床休息至出血停止。迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。
2.6.2低钾血症准确记录出入量，以便及时调整利尿剂的剂量。避免快速大量使用排钾利尿剂。避免大量放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱失衡，防止低钾、低钠、低氯血症。
2.6.3预防感染住单独病室，加强病室消毒，腹水患者，凡有不明原因的发热、腹痛、腹水量进行性增多，利尿剂反应差，应高度警惕自发性腹膜炎，及时做腹水检查。定期查血象，咽拭、痰液、血液等培养。④发现感染及早应用抗生素。因此，密切观察病情变化，测体温q4h，监测排泄物、分泌物的量，腹水性质，腹部有无压痛、反跳痛等原发性腹膜炎、呼吸道感染的征象。积极配合医生使用有效抗生素，严格无菌操作，加强病房管理，减少陪人探视，避免交叉感染。
3讨论
肝硬化失代偿期并发肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因，护理人员应密切观察患者意识，一旦出现意识障碍，应积极救治，尤其是肝性脑病早期的表现，及时发现，及早通知医生采取措施。护理人员要密切观察病情变化，预见性采取有效的临床护理措施，这样才能提高抢救成功率，降低死亡率。
参考文献：
[1]杨彩云.失代偿期肝硬化患者肝性脑病的预见性护理[J].西部医学，2011，23（9）：1804-1805.
[2]余宏宇.临床肝病诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2008：194-195.
[3]洪婉媚，曹丽红，麦群弟，等.预见性护理在肝性脑病患者中的疗效观察[J].河北医学，2011，17（10）：1391-1393.
[4]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].人民卫生出版社，2008，11（4）：237-243.
[5]初玉琳.乳果糖治疗亚临床肝性脑病疗效观察[J].中国误诊学杂志，2005，5（2）：296.
[6]武卫东.中西医治疗慢性肾功能不全46例[J].吉林中医药，2006，26（12）：44.