倪红艳1唐飞虎1李昌熙2（1泗阳县人民医院疼痛科江苏泗阳223700）（2苏北人民医院疼痛康复医学中心江苏扬州225001）
【摘要】目的探讨DSA引导下射频热凝治疗原发性三叉神经痛的安全性并发症以及远期临床疗效。方法选择35例原发性三叉神经痛患者（经头颅CT或头颅MRI排除因肿瘤、囊肿引起的继发性三叉神经痛），在DSA透视引导下采用Hartel前入路法经卵圆孔穿刺半月神经结对三叉神经痛患者病变支进行选择性射频热凝治疗，观察三叉神经痛患者临床疗效及其发症情况且对中远期疗效进行评估。结果本组35例患者穿刺成功率100%，34例术后疼痛完全消失。1例术后面部肿胀以及跳痛,服药后半月缓解，治疗优良率为96.4%（34/35）术后随访6-24月一例复发，复发率为5.8％。除出现术后恶心呕吐、面部肿胀、张口困难、咀嚼无力外，无其他颅内血肿等重大并发症发生。结论在DSA透视引导下，经卵圆孔穿刺半月神经节进行射频热凝术治疗原发性三叉神经痛是一种微创安全可靠并发症少以及经济的一种方法。
【关键词】DSA三叉神经痛射频热凝
【中图分类号】R745.1+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）22-0106-02
原发性三叉神经痛是一种病因未明的面部三叉神经分布区的发作性短暂性剧痛，该病在治疗上虽然有许多方法可供选择，如药物、手术及针灸理疗等治疗方式，但原发性三叉神经痛以中老年居多，而中老年人常常伴其他慢性疾病，特别是心血管疾病，而射频热凝术具有效率高、疗效好，疼痛即可缓解，并发症少，可重复治疗等优点而在国内外得到广泛开展，我院自2009年以来采取在DSA透视引导下，经卵圆孔穿刺半月神经节进行射频热凝术治疗原发性三叉神经痛。治疗三叉神经痛35例，经临床随访6-24月取得较好疗效，先报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料35例中男10例、女25例，40-75岁平均年龄，病程6-15年，本组患者均为单侧发病，第二支痛15例，第三支痛8例，2、3例痛11例，由典型的三叉神经痛病史且大于半年，就诊时VAS平分≥6，所有患者经药物治疗无效或者已经产生并发症难以接受药物治疗并且术前均行头颅CT或头颅MRI检查排除颅内占位性病变及囊肿引起的继发性三叉神经痛。
1.2治疗方法所有患者完善术前检查，谈话签字，备皮等常规准备，患者仰卧位颈下垫枕，头取过仰位，双眼正视前方，连接心电监护，常规消毒铺巾，用1%利多卡因局麻表面皮肤后，在DSA透视引导下采用Hartel前入路穿刺法，为确保穿刺快速准确定位方式两种(1)、体表定位:穿刺点位于经眶外缘的垂直线与同侧口角外3cm的水平延长线的交点。(2)、DSA定位：将C型臂X线发生器向尾端旋转30゜-40゜，向患侧旋转20～25゜即可清楚显露患侧卵圆孔，再于透视下微调C型臂位置，使卵圆孔显示最大，用记号笔标记进针点，穿刺透视下见卵圆孔穿刺点以及穿刺针重叠成一体时穿刺可直接进孔，针尖有落空感和被吸住感，此时患者面部相应区域会出现电击样剧痛，穿刺针连接注射器回抽确认无血液，有时部分患者可见脑脊液流出，调整C型臂至侧位，可见针尖位于蝶鞍后斜坡与颞骨岩部交界处,根据患者发病的不同部位调节深度:Ⅰ支:穿过颅底骨板进入颅内0.8～1.2cmⅡ支:穿过颅底骨板，进入颅内0.8～1.2cm，Ⅲ支不穿过颅底骨板，不进入颅内。穿刺结束后可用神经电刺激定位，连接电极测试阻抗200-300Ω，先予以高频电流（100HZ、0.3V）刺激感觉神经，相应神经支配区域会出现疼痛病状，再施以低频电流（2HZ、2V）刺激运动神经，不出现面部肌肉运动（Ⅲ支会不可避免出现咬肌痉挛），在刺激过程中不断调整穿刺针位置，使刺激区域与所要的治疗神经分支区域一致（4）射频治疗：射频过程中会出现疼痛，但有两种方式可消除操作带来的疼痛：①、患者心情放松，疼痛域值较高者，术中可保持清醒状态，予以利多卡因0.1ml经射频针注入并采取逐渐升温的方式毁损,由低温60℃逐渐过渡到76℃～80℃毁损持续时间每次60秒，毁损2-3次。②、患者心情较为紧张，且疼痛域值较低或合并有高血压的患者，术中可在心电监护下行静脉异丙酚麻醉（1-2mg/kg）患者意识消失后予以射频毁损，毁损温度持续时间同上。
然后针刺病变神经支配区域的皮肤直至痛觉消失，触觉迟钝。若痛觉仍未完全消失，可调整电击针位置后再重复射频过程1-2次，巩固疗效。术后常规使用抗生素3天。
1.3疗效评定：标准分为4级。Ⅰ级：完全无痛，Ⅱ偶有轻微疼痛不需要口服止痛药物；Ⅲ级偶有轻微疼痛不需要口服止痛药物，Ⅳ级疼痛与术前基本相同中。其中Ⅰ-Ⅱ优良，Ⅰ-Ⅲ为有效，Ⅳ为无效。
2结果
2.1疗效本组35例患者经DSA穿刺引导下成功率为100%，34例术后疼痛完全消失，为一级，治愈率为98%。一例术后面部肿胀，张口困难达三级，一月后达二级，故本组研究中98%患者一次治疗成功，近期住院期间所有患者疼痛完全缓解。
2.2并发症恶心、呕吐三例，张口困难，咀嚼无力1例，无角膜麻痹，颅内血肿、其他永久性并发症及死亡病例发生。
2.3随诊术后6月、12月、24月对35例患者分别3次随访，全部成功随诊，35例患者1例复发，复发率22.5%，服药后缓解，术后所有患者不同程度的面部麻木，但随时间推移麻木感减轻，1例术后困难，咀嚼无力，6月后缓解，随访患者无其他近期及远期并发症。
随访时间复发例数张口困难、咀嚼无力麻木恶心呕吐卡马西平
6月01350
12月013300.3g/d
24月10280
3讨论
三叉神经痛患者约为95%，且以中老年女性居多，疼痛单侧且剧烈，2.3支较高，但由于其病因不太明确，至今无确实有效的治愈方法，药物治疗需长期服用，但大部分患者因长期用药后效果欠佳，或出现不良反应而放弃，而手术创伤大，风险大，费用高，并发症高，而让患者难以接受，DSA引导下射频热凝治疗原发性三叉神经痛治疗由于定位准确，温度可控，并发症少，安全有效。
DSA引导下射频热凝治疗原发性三叉神经痛该疗法原理：通过射频仪发出高频率射电电流，使靶点组织内离子运动摩擦生热，高选择毁损痛觉神经纤维传导支，阻断疼痛信号向上位神经传导，破坏疼痛转导通路，使之无法传入大脑，不能产生疼痛感觉和体验，从而控制疼痛。三叉神经纤维的粗细与其传导速度密切相关，感觉神经纤维分为传导触觉的有髓鞘的Aα和Aβ纤维和传导痛觉的无髓鞘的神经Aδ、C纤维，两种纤维对热的敏感性不同，Aδ、C纤维通常在70℃-75℃时即可发生变性，而Aα和Aβ纤维可耐受更高的温度，则利用射频及逐渐加热的方法，可以选择性破坏感觉神经的痛觉传导纤维而相对保留触觉传导纤维，达到即刻解除疼痛，又可部分或全部保留触觉的目的，一般认为，65℃-75℃为射频温度的常用范围。但因患者个体差异以及治疗次数不同，也取决于电级与神经纤维的距离，如温度已达到80℃，神经节已造成明显毁损，神经纤维元坏死消失，神经纤维变性，故若在该温度时患者疼痛缓解不明显，可考虑在DSA透视下调整针的方向中重复进行射频热凝。
在DSA透视下引导定位，定位准确，易操作，疗效好，并发症少等优点，射频热治疗三叉神经痛只有在定位准确的前提下才能保证疗效确切，我科在体表定位以及DSA体表定位透视引导下可清楚显示，卵圆孔以及颅底斜坡能准确引导进针方向及深度，减少并发症的发生，DSA定位成功率100%，并发症恶心呕吐3例，术后对症处理后2天消失，估计与穿刺针进孔过深，局麻药吸收过快引起脑膜刺激有关。面部麻木及张口困难，咀嚼无力，主要是损伤感觉运动神经有关，无特殊处理可自行缓解。
总之，DSA引导下射频热凝治疗原发性三叉神经痛借助X光机提高成功穿刺率，通过程度温控的方法，精确控制损伤灶范围，并发症少，并可重复治疗，疗效满意，值得基层医院推广。
参考文献
[1]吴承远，盂凡刚.刘玉光，等.选择性射频热凝治疗三叉神经痛1936例临床分析与手术技巧[J].中国疼痛医学杂志，2005，11(1)15-18.
[2]倪家骤，樊碧发，薛富善.临床疼痛治疗技术[J].北京：科学技术文献出版社.
[4]刘灵慧，黄红辉.射频热凝术治疗三叉神经痛的并发症探讨[J].中国神经精神疾病杂志，2002，28(3)1215•216.
[5]朱在卿，许责刚，刘洋，等.三叉神经半月节射频热凝术治疗三叉神经痛94例疗效观察[J].山东医药，2009，49(3)：38.
[6]黄轶忠.倪家骧.经皮射频热凝治疗三叉神经痛的理论研究与临床应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(44)：8733-8736.