王宏云彭晓明（安徽省马鞍山市人民医院243000）
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）21-0330-03
【摘要】探讨应用CT引导经皮肝穿刺微波消融肝癌的治疗及护理措施。通过治疗前、中、后的护理，使患者能够积极配合治疗，可提高患者对治疗的耐受力，保证治疗顺利进行，促进治疗后的康复，达到预期的临床效果。
【关键词】肝癌微波消融护理
1背景
原发性肝癌为临床常见恶性肿瘤,我国肝癌占全球肝癌40%～45%[1]。由于肿瘤生长位置差异、患者肝功能损害、免疫能力差及术后易复发等原因,许多患者常无法进行手术治疗。但随着CT引导经皮肝穿刺微波消融治疗肝癌技术的应用与发展，微波消融治疗术以一种全新的微创治疗方法越来越广泛的应用于临床，成为治疗肝癌的重要方法之一。该治疗方法具有操作简单、安全可靠、损伤小、痛苦少、凝固性坏死范围稳定、对肝功能损害轻、疗效稳定、并发症少的优点。因此这项治疗方法正在临床上得到应用和推广，其治疗的护理更具有独到之处。
2原理
2.1微波治疗癌症的临床应用微波是一种波长为1mm－lm，频率为30MHz－300GHz的高频电磁，频率愈高瞬间能量愈大但穿透力愈小。微波作为生物物理效应能量，可使极性分子随微波频率旋转摆动，同时其中的离子及所带的胶状粒，随微波运动而产生热能。组织内血流灌注是散热的主要方式，恶性实体瘤血流灌注比正常组织差。加热时肿瘤散热小于正常组织，同时高温时溶酶体增多活化，促进肿瘤细胞自我消化，聚核糖体解聚，DNA变性，使肿瘤细胞变性坏死。
因此微波热疗只要控制加热在42℃，在不损害正常细胞的情况下，保持一定时间就能杀死癌细胞，因此微波治疗具有不炭化，损伤小，止血功能强等特点[2]。经皮穿刺微波凝固治疗肿瘤（PMCT）属微创介入疗法，它是微波技术、影像技术和医学技术相互交叉、互相渗透的结果。冷循环微波刀是在传统微波的基础上，结合先进的冷循环技术，彻底解决了传统微波存在的微波天线杆温高、凝固范围小等不足，提高了PMCT手术的安全性，拓展了治疗范围，改善了病人术后生存质量，提高了术后生存率，其临床价值得到各方专家的高度肯定。
2.2微波刀操作的一般性原则
（1）微波刀使用的技术难度在定位，定位一定要准确。
（2）决定疗效的关键除了适应症的选择外，首要取决于这次手术是否完全灭活肿瘤组织，因此凝固范围直径要尽量大于瘤体组织0.5-1cm。
（3）4cm以上的肿瘤建议用双刀并用技术，尽量少用单针多次穿刺方法。微波双针叠加并不是两根针1+l的简单相加，而是利用双针的两电磁热场叠加、两热场之间存在的相互作用，形成明显大于等功率、等时间条件下单针两次凝固范围的球形凝固区域。
（4）为达到肿瘤组织完全原位灭活，治疗时刀头要穿过肿瘤边缘0.5-1cm。
3病例资料
患者男性，三十岁，2011年9月体检时发现肝内实性占位，后诊断为原发性肝癌。2011年9月27日行肝左内叶+右前叶部分切除术+胆囊切除术，术后病理示：左半肝细胞肝癌，切缘距癌组织甚近，慢性胆囊炎，胆囊颈部淋巴结一枚阴性。免疫组化：CD34+,Hep+,CKpan+,CEA,HMB45-，SMA-,KI67:67%,TOPOⅡ5%+。10月18日复查上腹部CT示：原发性肝癌术后，肝右叶前后段肝动脉供血结节，考虑为多结节性原发性肝癌，提示肿瘤残留。先后进行三次肝动脉化疗栓塞术，DSA造影提示肝右叶可见结节状肿瘤染色。2012年2月21日行CT引导下经皮肝穿刺微波消融术：（1）术前准备：检查仪器，设备南京亿高工程有限公司生产的ECO一100微波治疗仪(肿瘤专用)，频率2450MHz，最大输出功率100W，16G隔热防粘穿刺引导针及绝缘植入式微波天线。术前禁食，禁饮6h，采用局麻，并监测动态心电图、呼吸、血压。（2）CT定位：结合CT观察病灶部位、形状、大小,标记穿刺点，测量进针角度以及皮肤至肿瘤底部的距离。；(3)常规消毒术野皮肤，铺无菌单，根据CT定位用套管针穿刺，再次进行CT扫描，确定穿刺针的角度和深度，在CT引导下将穿刺针插至预定部位，拔出针芯，探入微波天线；(4)微波治疗仪功率时间设定：采用连续波工作模式，将功率设为80W。时间设定：为10min，生理盐水循环冷却，治疗快结束时调小功率，将电极针缓缓退出,烧灼针道,以防止出血或肿瘤细胞针道种植。治疗结束后用碘伏消毒并用无菌敷料覆盖穿刺部，加压包扎。患者在术中感觉灼热、胀痛，发热、出汗。术后予以保肝支持治疗，灼痛感渐轻。一月后CT复查示：左内侧段见不均匀低密度影，余肝实质密度尚均匀，胆囊未见明确显示，胰头形态饱满，境界尚清晰，脾脏密度均匀。实验室检查示：AFP:4.25IU/ml,HBV-DNA:<1.00E3copies/ml,ALT:28U/L,AST:22U/L,TBil:15.2umol/L，达到临床治疗效果。
4护理
4.1术前护理
4.1.1心理护理治疗前向患者及家属科学全面地解释CT引导下经皮肝穿刺微波治疗肝肿瘤的机制和治疗效果以及适应症，耐心细致地解释该手术的目的、过程、反应、预后、优点及操作步骤，告知患者微波消融治疗的必要性和安全性，术中术后可能出现的不良反应和并发症及医生采取的应对措施[3]，通过心理疏导和相关的讲解，使患者有充分的心理准备，消除恐惧、紧张、忧虑等不良心理，以最大限度地取得患者的积极配合，利于穿刺[4]。
4.1.2详细了解患者的病情、病史。完善常规化验检查，以便对患者进行肝功能分级，行肿瘤标记物检查，作为术后复查评价微波消融治疗效果的依据。
4.1.3教会患者在呼气或吸气过程中屏气，并尽可能延长屏气时间，以利于医师将穿刺针从容地置入肿瘤目标部位;穿刺部位做好皮肤清洁准备;术前禁食禁水6h;备齐术中用药及抢救器材;予左上肢留置静脉留置针。
4.2术中护理
4.2.1体位:尽量选择表皮至靶目标的最短径为穿刺体位,根据肿瘤的位置及麻醉方式安排患者取仰卧位或左侧卧位,以患者舒适、安全和利于治疗为宜。微波治疗的重要步骤是将引导针经皮穿刺进入肿瘤的目标位,需要患者与手术医生密切配合。
4.2.2生命体征:持续监测患者血压、脉搏、呼吸、心率及脉搏氧饱和度(SpO2)变化。微波治疗中,若患者心率<60/min,应遵医嘱静脉注射阿托品0.25～0.50mg。
4.3术后护理
4.3.1常规护理术后严密监测生命体征，心电监护8h，听取患者主诉，嘱其绝对卧床24h，3d内不做剧烈活动。进食清淡易消化软食，忌食生冷刺激性食物。注意观察穿刺部位有无渗液、渗血，并保持穿刺点清洁干燥。
4.3.2发热的护理术后患者可出现发热，一般不超过38．5℃，且多在下午至上半夜期间，为肿瘤消融后坏死物质吸收所致，嘱其多饮水或给予物理降温退热，可予冰枕或吲哚美辛栓对症处理。
4.3.3肝区疼痛的护理患者有不同程度的肝区疼痛，由于微波消融治疗，使肿瘤组织发生凝固坏死，达到治疗目的，同时也导致肝包膜灼伤刺激引起疼痛。主要表现为局部胀痛，其疼痛程度、持续时间与肿瘤大小、位置的深浅及患者的耐受程度等因素有关。术后2d内疼痛较明显，持续3～5d。护士应密切观察疼痛的部位、范围、强度、持续时间等，疼痛较剧烈者，在排除腹腔内出血等并发症时可适当给予哌替啶止痛。
4.3.4肝功能异常的护理术后肝功能有不同程度的损害，以转氨酶升高为主，甚至出现黄疸、腹水。主要由于微波治疗引起周围肝组织的损伤，同时坏死组织的吸收也加重肝脏的负担。嘱患者卧床休息，予高热量、高蛋白、高维生素的食物，同时给予异甘草酸镁注射液和谷胱甘肽等药物进行护肝治疗，一般经过短期治疗后肝功能可于1月左右恢复。
4.3.5出血的护理腹腔内出血是微波消融术后的严重并发症之一，肝癌合并肝硬化者，本身凝血机制差，易出血，另外位于肝脏表面的肝癌，肿瘤血管丰富，一旦血管破裂较难止血。予立止血、止血三联等治疗。另穿刺时应避开大血管,勿反复多次穿刺,拔针过程中缓慢退电极的同时对电极通道进行凝固。
4.3.6肾功能衰竭的护理由于微波的高温作用使流经肿瘤部位血液中的大量红细胞破坏，释放血红蛋白而导致血红蛋白尿[5]。应注意观察尿液的性状、颜色及量，若出现少尿及血尿，可常规静脉滴注5%碳酸氢钠250ml2～3d，以碱化尿液。
5小结
CT引导下微波消融治疗肝癌具有定位准确、高效、快速、操作灵活、副作用小、安全，并且无需切除肝叶、无需输血、对正常肝组织损伤少、成本低、方便实用的优点，完全属于微创手术。尤其对手术切除有困难、肝功能条件差、年老体弱、不能耐受全身化疗的患者，确实是一种更好的选择，并通过围手术期的优质护理，增强患者的信心，减少患者的痛苦，保证治疗的顺利进行，避免术后并发症的出现，提高患者生活质量，延长生存期。
参考文献
[1]王志杰,张伟伟,苏玉祥.原发性肝癌超声介入术后致针道种植的超声影像学观察[J].疑难病杂志,2010,9(6):445～446.
[2]谭旭艳,吴丹.超声导向下微波治疗肝肿瘤的实验研究.江苏超声医学1999年第10卷第2期.
[3]李洁，李建志，荆雪虹，等．超声引导微波消融治疗原发性肝癌的护理[J]．医学影像学杂志，2009，19(12):1577-1579．
[4]乐美芬，吴玉娣，徐文静．超声引导经皮微波凝固治疗原发性肝癌的观察及护理[J]．实用护理杂志，2001，17(8):20～21．
[5]白永菊,崔忠,杜冬,等.经皮射频消融治疗肝癌150例护理体会[J].临床误诊误治,2008,21(12):83～84.