（长沙市中心医院长沙410007）
摘要：目的对输尿管软镜取石术治疗大于2cm肾结石的临床进行分析与研究。方法选取大于2cm肾结石患者30例，通过输尿管软镜碎石术对肾结石处理，必要情况下可以二期结石残留进行处理。结果本次实验所选取的30例实验样本在完成手术治疗后，取得了94.8%的结石清除率，均无严重并发症，二期输尿管软镜碎石术后残留患者2例。结论为大于2cm肾结石患者提供输尿管软镜取石术能够安全，恢复快，避免各种并发症出现，结石清除率显著提高，临床价值值得推广。
关键词：输尿管软镜取石术；大于2cm肾结石
当前我国大部分医院泌尿外科，针对2cm以上肾结石，普遍采用经皮肾镜取石术的方式治疗，治疗过程中要通过建立经皮肾通道的方式取出结石，具有肾损伤，出血等风险，很多患者不愿意选择这样的方式，害怕手术，往往耽误治疗。输尿管软镜取石术也是一种常用的肾结石治疗方式，具有创伤小，恢复快的特点，但是结石清除效率低，对于大于2cm的肾结石很难一次性清除。本次实验选取大于2cm的肾结石患者30例，为所有实验样本提供了经尿道输尿管软镜钬激光碎石治疗，并对治疗效果地进行了深入的研究与分析，报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本次实验所选取的30例实验样本中，包含女性患者14例，男性患者16例，年龄最大63岁，年龄最小32岁。所选择的患者无严重心肺功能不全，可有高血压，糖尿病等慢性疾病，但病情稳定3个月以上，无严重肾功能损害。完善血常规，尿常规，尿培养，凝血常规，肝肾功能，电解质，血糖，心电图，泌尿系CT，胸片检查，排除手术禁忌，术前麻醉评估ASAI-II。对于术前尿路感染的患者，需通过有效抗生素抗感染治疗，直到患者尿常规正常或尿培养阴性后再进行手术治疗。通过泌尿系CT准确评估结石大小，肾积水情况。30例实验样本中包含13例右侧肾结石，17例左侧肾结石，结石半径最大2.8cm，结石半径最小2.1cm，平均半径2.4cm。
1.2手术方法
一期输尿管软镜碎石术：患者在开始接受手术治疗前须进行全身麻醉处理，取截石位，先以Wolf8.0-9.8F输尿管镜在镍钛导丝引导下直接扩张输尿管开口进入输尿管，进镜阻力明显时放弃硬镜镜检，留置导丝，置入输尿管导引鞘，直视下置入输尿管软镜至肾盂，找到肾结石，予以钬激光碎石、取石。结石清理完毕，输尿管软镜直视下插入镍钛导丝进入肾集合系统，然后缓慢退镜，拔除输尿管软镜镜鞘，顺导丝患侧留置6F输尿管内支架管1根。留置尿管，结束手术。部分患者输尿管条件差，狭窄严重，输尿管软镜鞘只能置入至输尿管上段，软镜碎石过程中引流差，视野不清，或有出血，均留置6F输尿管内支架管1根，二期再行输尿管软镜碎石术。
患者在完成手术后1月左右进行CT复查。部分存在结石残留的患者须进行二期输尿管软镜碎石术。
二期输尿管软镜碎石术：患者在开始接受手术治疗前须进行全身麻醉处理，取截石位，先以Wolf8.0-9.8F输尿管镜拔除输尿管支架管，常规留置导丝，置入输尿管软镜鞘，置入输尿管软镜，找到残余肾结石，予以钬激光碎石、取石。结石清理完毕，输尿管软镜直视下插入镍钛导丝进入肾集合系统，然后缓慢退镜，拔除输尿管软镜镜鞘，顺导丝患侧留置6F输尿管内支架管1根。留置尿管，结束手术。根据患者结石清除情况择期予以拔除输尿管内支架管。
2.结果
本次实验所选取的30例实验样本均顺利完成手术治疗，住院时间最长10天，住院时间最短1天，平均住院时间6.8天。一期输尿管软镜碎石术手术时间最长172分钟，最短124分钟，平均手术时间142分钟。二期手术通过输尿管软镜碎石术碎石患者16例，手术时间最长124分钟，手术时间最短92分钟，平均手术时间112分钟。患者在完成手术治疗后均进行CT复查，其中出现结石残留患者2例，残留位置分别为中盏和下盏，对残留结石进行震动排石等处理，取得了94.8%的结石清除率。在完成手术治疗后，均无严重并发症，出现感染发热的患者共3例，通过调整抗生素药物对患者进行抗感染处理后均得到了有效的控制。
3.讨论
针对大于2cm肾结石，治疗方法可选择的有经皮肾镜取石术，体外震波碎石治疗，输尿管软镜碎石术，也可以组合方法治疗。近年来输尿管软镜技术的发展和应用，为上尿路结石的治疗提供了更为安全、有效的方法，其正逐步替代体外冲击波碎石术及经皮肾镜碎石术，成为治疗肾结石的新首选。大于2cm肾结石单纯运用输尿管软镜碎石，具有安全有效，创伤小，恢复快的特点；但是，手术清石效率低，一次手术难以取尽结石，也是目前面临的问题。然而许多患者不能接受经皮肾镜穿刺出血的风险，不能接受体外震波碎石仍需自行排石的麻烦，于是输尿管软镜的优势就体现出来了，如何提高软镜碎石的效率，是我们需要攻克的难题。通过我们的临床实践，我们总结了一下几点经验：1、手术设备是基础条件，大功率的钬激光设备，设置高频低能，同时配合高质量的钬激光光纤，能达到高效率的碎石要求；2、软尿管软镜设备具有高清视野，有助于手术中清晰找到碎石，准确判断大小；3、对于肾下盏的结石，将套石篮套取至中盏或上盏，有助于提高碎石效率，同时减少软镜的损伤；4、边碎边取，逐步突破，配以术者熟练的操作技术，一边击碎部分结石一边套取部分结石，保持结石位置的固定，能准确判断结石残余情况，避免遗漏；5、击碎结石不追求粉末化，但是需颗粒化，大小为4mm左右，便于以套石篮套取出体外，节省时间，也避免术野因结石粉末化而不清晰，同时大的颗粒结石套取出，避免术后排石及石街的形成；6、对于一期手术中所见输尿管狭窄的情况，不必强行继续手术，以免造成因引流不畅而造成的感染及出血等并发症，甚至压力过大导致肾脏破裂等严重并发症，留置输尿管支架管后，二期手术能更安全顺利完成；7、有条件的医院，可根据患者输尿管条件，合理选择输尿管软镜鞘的大小，通过一期留置输尿管支架管被动扩张后的输尿管，可以选择较大直径的输尿管软镜鞘，手术中引流更通畅，更有助于碎石的效率。8、术前需与患者及家属做好充分沟通说明，输尿管条件很大程度上决定了是否能一期手术顺利进行，如果因为输尿管狭窄引起引流不畅，则需要行二期手术，并且仍可能残余结石，患者及家属需充分理解同意手术。
综上所述，通过改进方法行输尿管软镜取石术治疗大于2cm肾结石，创伤小，能够安全有效改善治疗效果，避免各种严重并发症出现，结石清除率显著提高，临床价值值得推广。
参考文献
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