买尔旦·赛力木1阿里旦·艾尔肯2杨颖3
（1新疆医科大学第一附属医院VIP外一科新疆乌鲁木齐830054）
（2新疆医科大学第一附属医院全科医学科新疆乌鲁木齐830054）
（3新疆医科大学第一附属医院肿瘤中心新疆乌鲁木齐830054）
【摘要】目的：探讨以案例为基础的教学(Case-BasedLearning，CBL)与以问题为基础的教学(Problem-BasedLearning，PBL)双轨式结合，在胃肠外科住院医师规范化培训中的应用效果。方法：选取在胃肠外科轮转的37名规范化培训学员，对其进行CBL+PBL双轨教学模式培训，通过出科考核及问卷调查两种方式，采用自身前、后对照方法，评价学员的教学效果。结果：学员出科考试成绩CBL+PBL双轨教学模式明显高于传统教学模式（P<0.05）。调查问卷结果提示CBL+PBL双轨教学模式明显提高学员的自学能力、临床思维能力、查阅资料能力及语言表达能力（P<0.05），差异有统计学意义。结论：CBL+PBL双轨教学模式有利于提高胃肠外科轮转的住院医师综合能力，但还需要不断探索和实践。
【关键词】CBL；PBL；住院医师规范化培训；胃肠外科学
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）18-0331-02
【Abstract】ObjectiveToexploretheapplicationeffectonthecombinationofCaseBasedLearning(CBL)andProblemBasedLearning(PBL)inresidentstandardizationtrainingofgastrointestinalsurgery.Methods37residentsofstandardizationtrainingingastrointestinalsurgerywereselected,andtheyweretrainedwithCBL+PBLdual-trackteachingmode.WeevaluatedtheteachingeffectsbeforeandaftertheCBL+PBLteachingmodebygivenexaminationsandquestionnairesurveys.ResultsStudentsinCBL+PBLdual-trackteachingmodeshownbetterperformancecomparedwithtraditionalteachingmode(P<0.05).Surveyresultsindicatedthatstudents'self-studyabilityandclinicalthinkingability,informativeabilityandlanguageexpressionability(P<0.05).wereobviouslyincreasedbyCBL+PBLteachingmode.ConclusionCBL+PBLdual-trackteachingmodelcanhelpimprovethecomprehensiveabilitiesofresidentsofstandardizationtrainingingastrointestinalsurgery,butitalsoneedstoexploreandpracticecontinuously.
【Keywords】CBL;PBL;Residentstandardizationtraining;Gastrointestinalsurgery
胃肠外科学是一门专业技术性、实践操作性强的学科，同时理论知识、模拟操作与临床病例又有很大的差异。因此住院医师规范化培训就成为胃肠外科专业的重要组成部分，是实现理论与实践相结合的一个关键时期，是实现教育目标的关键性环节。由于胃肠器官构造复杂，专科性较强，轮转时间短等问题的存在，对住院医师临床教学来说是个严峻的挑战，如何根据住院医师规范化培训的要求来提高胃肠外科教学呢?自2012年起，我院胃肠外科采用案例为基础的教学(Case-BasedLearning，CBL)与以问题为基础的学习(Problem-BasedLearning，PBL)相结合，以此激发轮转住院医师的学习兴趣和热情，培养其学习胃肠外科基础知识综合分析能力临床操作能力，取得良好效果。
1.研究对象及方法
1.1研究对象
均为新疆医科大学第一附属医院外科住院医师培训基地学员。共37名学员，男性33名，女性4名，平均年龄为27.5岁，均获得硕士学位，临床工作年限1年以内者33名，1年以上者4名。
1.2研究方法
1.2.1采用自身对照研究。所有学员于2014年11月执行传统培训方案，于2014年12月进行CBL+PBL培训方案。CBL+PBL教学方案由胃肠外科基地制定并交由规范化培训科统一审核，比较执行CBL+PBL培训方案前、后学员临床能力有无变化，同时下发调查表，分为教师调查表及学员调查表，教师及学员为调查项目打分，比较前后评分有无变化。
1.2.2传统培训方案。胃肠外科主治医师作为带教老师先精讲该科室的主要知识要点，后开展课堂讨论，最后教师总结。教师在带教过程中对临床上遇到的病例不直接讲解。
1.2.3实施CBL+PBL培训方案。(1)查房病例选择:查房病例为科室诊疗的常见疾病，且由临床、教学经验丰富的多名主治医师共同参与，病案选择按照《上海市住院医师培训细则》，为临床常见的多发病例，且实验室化验、影像等辅助检查资料齐全，诊疗记录全面、详尽。(2)问题设计:准备患者临床资料，制定教学目标，拟讨论范围内的基础和临床知识要点。根据每例病案设置4～5个PBL问题，问题涵盖诊断方法、初步诊断、鉴别诊断、治疗措施以及医患关系等临床问题。(3)教师准备:查房教师应为高年资主治医师(聘为主治医师2年以上)，且具备良好的沟通与协调能力，教师查阅可能需要的文献，提前1周发放查房及教学材料并指导学生准备材料。(4)学员准备:学员根据查房及教学材料查阅工具书及最新文献，进行自学，独立思考，查找资料，并准备需要的发言提纲。(5)课堂讨论:实施CBL+PBL教学过程，分两步:①组内学员自主讨论，由各组内学员就查房病例中提出的问题进行阐述，并展开讨论。②组间学员集中讨论，由小组代表发表本小组对该案例的分析和讨论结果，并接受其他小组的提问，此时本组的其他学员也可进行回答及补充。教师不参加讨论，当偏离教学目标时实时引导，认真观察学员讨论时的表现，认真记录讨论中有较大分歧的问题。(6)教师总结:学生讨论完毕后，由教师进行总结，对一些共性的问题和争议大的疑难问题进行详细分析，总结归纳课程的重点难点，点评学生的发言，指出问题，提出临床学习方法。
1.2.4评价方法。(1)临床考核:住院医师在胃肠外科轮转期间每月结束时进行统一进行考核。考核内容=基础临床理论(30%)+临床病例分析(40%)+临床技能操作(30%)。对每个学员出科成绩进行汇总，比较实施CBL+PBL教学前、后临床考核成绩。(2)调查问卷:分教师调查表和学员调查表，比较CBL+PBL教学前、后评分有无变化。问卷调查内容包括该教学模式是否有利于激发学习兴趣、培养自学能力、解决问题能力、临床思维能力、资料查阅能力和语言表达能力等。对全部学员及实施PBL的教师分别发出74及6份问卷，全部收回，对反馈意见进行整理。
1.2.5统计学方法:采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
1.学员临床能力考核（表1）。
表1CBL+PBL教学实施前后临床能力考核比较
组别n理论成绩病例分析临床技能总分
传统教学法3722.54±1.9231.68±1.8923.11±1.3977.32±3.38
PBL+CBL
教学法3722.89±1.3134.51±1.39*24.59±1.83*82.00±2.93*
注：成绩为平均成绩，*P<0.001
2.学习能力问卷调查表（表2、表3）。
表2CBL+PBL教学实施前后教师评价表
项目实施前得分实施后得分实施前-后
平均差值P值
学习兴趣7.458.040.59<0.001*
自学能力6.527.901.38<0.001*
临床思维能力6.708.081.38<0.001*
查阅资料能力7.268.050.79<0.001*
语言表达能力6.797.620.83<0.001*
协调沟通能力6.626.910.290.359
注：*P<0.001
表3CBL+PBL教学实施前后学员自评表
项目实施前得分实施后得分实施前-后
平均差值P值
学习兴趣7.457.880.43<0.001*
自学能力6.387.681.30<0.001*
临床思维能力6.687.761.08<0.001*
查阅资料能力7.267.770.51<0.001*
语言表达能力6.537.621.09<0.001*
协调沟通能力6.756.840.090.373
注：*P<0.001
3.讨论
住院医师规范培训（简称规培）是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要，是医学临床专家形成过程的关键所在。目前全国已基本形成了较为完整的规培制度和模式，但是临床上所应用的培训方法仍需进一步的改善和提高，以达到更好的培训效果。本研究以在胃肠外科轮转的住院医师为研究对象,通过自身对照比较实施PBL+CBL教学前、后规陪学员的学习效果。结果显示应用CBL+PBL教学法后规陪学员的病例分析能力和临床技能表现更优异。
传统教学主要采取灌输式教学，虽然能使学生系统地、全面地学习理论知识，但受训者难以将理论知识与临床问题有机结合，临床思维能力和解决问题能力弱，不利于新一代临床医师的培养。CBL和PBL都属于解决问题式的教学方法[1]。CBL教学方法是教师和学生合作，基于病例分析展开讨论，教师引导学生发现问题及解决问题[2]。PBL教学方法是一种强调以学生的互动式学习代替教师讲授，鼓励学生自主探索，这种面向未来的教育模式已成为国际上较流行的一种教学方法[3]，非常适合应用于临床教学。
目前PBL教学已用于我国国内医学院校的教学中，结果发现PBL教学对医学生能力的培养有很大作用[4]。目前CBL教学在医学教育的实习阶段也有尝试[5]。也有临床教学发现CBL+PBL教学可以提高医学生的临床思维能力[6]，但是对于医学生毕业后的继续教育中是否能同样发挥作用?住院医师规范化培训正是医学生从学习理论到应用实际、解决临床问题的转变过程。
我们观察37名参加我院胃肠外科轮转的规陪学员，对参与CBL+PBL教学的教师及学员的进行调查问卷，结果证实使用CBL+PBL教学可提高学员的自学能力、临床思维能力、查阅资料能力及语言表达能力。因为CBL教学以临床病案为出发点，结合PBL教学的独特之处-以问题为切入点，通过组内和组间讨论形式激发学员发现问题、解决问题的主动性。在此过程中学员通过回顾基础理论来巩固所涉及的知识要点，查阅最新文献来更新研究前沿，同时提高了他们对未知的探索热情，激发了学习兴趣。不再只是被动地执行上级医师指令，能够独立思考学习，从而逐步形成较好的临床思维能力。此外，我们发现学员的语言表达能力也得到提高。以上提示PBL+CBL教学可以明显提高规陪学员的综合能力和总体素质。
当然，PBL+CBL教学法也存在一些问题。例如，师生从传统教学和思维模式过渡到新的教学模式需要一个漫长的相互磨合的过程，只有师生配合默契才能发挥这一教学模式的优势。该教学法也需要学生和教师投入大量的时间和精力去完成，这对于平时临床工作任务繁重的带教医师和轮转医师来说是一个极大的挑战。
总之，本次针对胃肠外科住院医师的规陪实践表明，PBL+CBL教学法在提高学员学习兴趣和临床实践能力方面确实优于传统教学法，值得进一步推广。
【参考文献】
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[3]LiJ,LiQL,LiJ,ChenML,XieHF,LiYP,ChenX.Comparisonofthreeproblem-basedlearningconditions(realpatients,digitalandpaper)withlecture-basedlearninginadermatologycourse:AprospectiverandomizedstudyfromChina[J].MedTeach,2013,35(2):e963-970.
[4]于恒池,洪旭,尹洁.PBL教学方法在甲状腺疾病临床见习教学中的应［J］.临床和实验医学杂志，2013，12(8):1515-1516.
[5]何华,韩福生,曾玉杰.心血管内科临床见习中应用CBL教学模式的研究探讨［J］．中国医刊,2013,48(9):101-102.
[6]李秀楠，吴玉梅，付婷辉，等．PBL结合CBL教学法在住院医师临床思维能力培养中的应用［J］．继续医学教育，2013，27(7):32-34.