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【摘要】目的：探讨3D腹腔镜下胆总管囊肿切除、肝总管-空肠Roux-Y吻合术的手术方法及可行性。方法：2014年8月至2016年5月在我院就诊的12例先天性胆总管囊肿患儿接受了3D腹腔镜下胆总管切除、肝总管-空肠Roux-Y吻合术，术中出血10~25ml，手术时间3h20min~4h10min，术后平均住院时间9d。其中3例患儿术后已经随访15个月~20个月，均无腹痛、黄疸及白陶土样大便出现等并发症发生，恢复良好。结论：经过选择的患者进行3D腹腔镜胆总管囊肿切除、肝总管-空肠Roux-Y吻合术技术上是可行的，具有微创、恢复快，术后腹壁疤痕小、腹腔粘连轻及其他并发症少等优点，值得推广[1]。
【关键词】腹腔镜；胆总管切除术；胆总管囊肿；Roux-Y
【中图分类号】R714.22+3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-021-02
先天性胆总管囊肿是小儿常见胆道畸形，胆总管囊肿切除、胆总管空肠Roux-Y吻合术是治疗先天性胆总管囊肿的标准手术方式[2，3，4]，传统开腹手术切口长，创伤大，出血多，住院时间长，术后肠粘连等并发症概率高。随着腹腔镜镜技术的的不断提高，腹腔镜手术的范围也不断扩大，逐渐应用至肝胆疾病。自Farello[5]等首次报道腹腔镜下完成此类手术以来，腹腔镜下行胆总管囊肿根治术以其切口小，创伤轻，痛苦少，恢复快，并发症少等优点，已逐渐被应用于临床。我院自2012年8月至2014年5月，共进行了12例3D腹腔镜下行胆总管囊肿切除、肝总管-空肠Roux-Y吻合术，疗效满意。现将结果报道如下。
资料与方法
一、研究对象
本组病例为12例先天性胆总管囊肿患者：其中男性患者3例，女性患者9例，年龄分别在1.1~12岁之间，从出现症状到就诊时间为3月~1年，既往都无手术病史。术前所有患儿均进行了胆道和胰腺的影像学检查，包括B超、CT、MRCP，明确了先天性胆总管囊肿的诊断。根据Todani[6]分型，其中Ⅰ型10例，Ⅱ型1例，Ⅳ型1例。
二、研究方法
气管插管全麻，仰卧位，头高足低右侧稍高。脐内开放式置入10mmtrocar，气腹压力为6~10mmHg，剑突下1~2cm处建立5~10mm主操作孔，右锁骨中线肋缘下约3cm处、右腋前线约平脐水平分别建立5mm的辅助操作孔，左中腹建立一直径12mm的操作孔，打5孔多一把器械更方便操作［7］可吸收铗夹闭胆囊动脉及囊肿远端可在剑突下方肝镰状韧带的左侧经腹壁穿入4号针线，缝挂近肝缘处肝圆韧带，然后将针从肝镰状韧带的右侧穿出腹壁，上拉缝线显露肝门。向头侧和尾侧分别牵拉胆囊和十二指肠，暴露扩张胆管，充分暴露肝门部位。抓钳抓住胆囊底，连同Trocar一起提至腹壁外，切开胆囊底插入无菌吸痰管，注入38%泛影葡胺行胆道造影，准确了解胆道系统与胰管的解剖关系。于胆囊三角处分离胆囊动脉，超声刀离断，游离胆囊，结扎胆囊颈管，暂不切断胆囊颈管。切开胆总管囊肿前面的肝十二指肠韧带，向下推压十二指肠，游离囊肿前壁，为避免胰腺及胆胰管合流部损伤，近胰腺被膜处切开囊肿远端前壁，吸净胆汁，敞开囊腔，直视下剥离并横断囊肿后壁，钳夹提起远端囊壁以增加紧张度，用分离钳紧贴囊壁推离并切断与囊肿周围粘连的组织和小血管，直到胆总管远端变细至与胰管的汇合处，结扎或缝扎胆管远端，去除胰腺内远端囊壁。向近端游离切除胆总管囊壁至正常肝总管交界处，修剪肝总管断端保证良好血运。腹腔镜下寻找并铗持距Treitz韧带约20-25cm空肠，扩大脐部Trocar孔至约2cm长，提出空肠，横断后远端封闭，近端与远侧约25cm处空肠行端侧吻合，并行缝合约5cm后送回腹腔，外提近端横结肠，在其系膜无血管区戳孔，将Y襻肝支空肠穿过裂孔后在其对系膜缘距闭合端约1cm电切相当于肝总管直径切口，肠管还纳腹腔。重建人工气腹，Y攀肝支空肠提至肝下，截取5-0PDS线两针头端均约10cm长，两无针头端打结成一根线，先从左侧开始全层连续缝合后壁至右侧将缝针自肠壁端缝出，将另一端针头从左侧缝出肠壁再全层连续缝合前壁至右侧，两针头打结完成胆肠吻合。将标本从脐部切口取出。检查无活动出血后冲洗术野，胆肠吻合口旁放置腹腔引流管1根从右肋下穿刺口引出体外。
结果
本组12例患儿均在3D腹腔镜下完成手术，手术时间为3h20min-4h10min，术中出血量为10~25ml。术后留置胃管4~5d，尿管1d，第5d开始流质饮食，平均住院时间为9d。1例患者因术后轻微胆瘘给予保守治疗，肝下引流管留置21天后痊愈出院。1例3岁患儿因术中囊肿大，囊肿壁炎症重，电钩分离后壁困难，渗血明显，为保证安全中转为开放手术。1例小患者因为分离囊肿后壁时有明显渗血，为了保证安全中转为开放手术。其中8例患者术后已经随访13~18个月，术后美容效果明显，无腹痛、黄疸及白陶土样大便出现等并发症发生，情况良好，复查B超，未出现胆道狭窄、胆道感染等情况的病例。
讨论
先天性胆总管囊肿极易诱发胆道感染、结石、穿孔、肝功能损害、胰腺炎、胆管硬化，甚至癌变等，危害较大，所以目前囊肿彻底切除、肝管空肠Roux-Y吻合术已成为根治先天性胆总管囊肿的经典术式。此外为减少术后并发症，彻底地了解整个胆道、胰管系统是极其重要的。但由于手术部位深显露困难操作步骤多，属于大手术范畴，因此开放性手术创伤较大有时甚至需要输血，术后腹腔粘连机率多，并发症约占9.2%，其他如吻合口狭窄、胆瘘、肝内胆管结石及胆系感染等也是术后常见并发症。1995年Farello首次报道腹腔镜下行先天性胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合后，国内外陆续有人在报道，但是一般采用的方法多是腹腔镜辅助手术方法，即腹腔镜下切除胆总管囊肿后再在右上腹切开一条6cm左右的切口进行肝肠吻合，但是明显减低了腹腔镜手术的优点，通过本组12例的研究，我们认为借助腹腔镜下缝合打结、吻合等技术，完全腹腔镜下进行胆总管切除、肝肠吻合手术是可行的。经脐部扩大的Trocar切口处提出空肠，于腹腔外采用常规开腹手术的方法进行空肠空肠端侧吻合使得Roux-Y空肠空肠吻合变得简单、迅速。胆总管囊肿伴有肝总管狭窄的情况曾被视为腹腔镜手术的禁忌证，作者体会腹腔镜手术更适合胆总管囊肿伴有肝总管狭窄的患儿，不仅容易发现肝总管狭窄，而且更容易行肝管成形、清除结石，胆肠吻合更容易操作。术中行胆道造影基本可以发现有无肝管狭窄，切除囊肿近端时，由于腔镜的深部探查及放大作用，可以清晰证实有无肝总管狭窄。同开放性手术相比，在腹腔镜下将狭窄肝总管切开，取出结石，冲洗胆管，扩大胆肠吻合口更容易操作[8]。囊肿彻底切除、肝管空肠吻合是腹腔镜胆总管囊肿根治术的关键步骤。较之传统开放手术有以下优点：镜头可以在体内灵活旋转，视野全面而深入；腹腔镜的放大功能，将组织放大至4~8倍后，清晰显示囊肿周围的血管结构，便于术中操作、减少出血，避免损伤周围组织结构等；手术创伤小、疼痛轻，较传统手术腹壁留下15~20cm的疤痕，有很好的微创美容效果；远距离操作，对腹腔其他脏器骚扰小，腹腔粘连机会小。手术打击小，术后胃肠功能恢复快[9-10]。因此，腹腔镜胆总管囊肿根治术是一种安全有效的微创手术，值得进一步探索、应用。
3D腹腔镜下胆总管囊肿切除、肝总管空肠吻合术是手术的关键，难度较大，操作较复杂，需注意保持手术视野的清晰，认真操作。分离胆总管后壁是技术关键，特别是反复发作胆管炎后胆总管囊肿壁厚，层次不清楚，需在正确的解剖层次仔细剥离胆总管囊肿，如果囊肿较大占据手术空间较多，影响手术操作时，可先行切开囊肿吸净胆汁，待囊壁塌陷后，再行囊肿切除，在靠近十二指肠的囊肿中部横行切开，吸尽囊肿内容物有助于囊肿的游离切除。切除囊肿时尽量贴近囊壁，避免游离门静脉、肝动脉，这样操作将变得既安全又迅速。术者主张进行胆总管剥离时，用超声刀从囊肿上缘切开，丝线缝合牵拉囊肿断端，通过提拉牵引线将囊肿向前下提拉，有助于暴露囊肿后的门静脉等结构，向下钝性剥除囊壁，防止引起门静脉出血。另外胰头
上缘处剥离应避免损伤胰腺引起胰瘘。在行肝管空肠端侧吻合时，首先保证吻合口没有张力，在空肠前壁剪开1.5cm左右的切口，将肝总管修剪成喇叭口状，将空肠与肝总管行全层间断缝合，两侧边距多为0.3cm，针距约为0.3~0.5cm，保证吻合口长度约1.0cm，这样有助于预防肝肠吻合口漏及狭窄，缝合完毕，给予干纱沾染吻合口，检查有无胆瘘，并于吻合口旁常规放置引流管。
尽管3D腹腔镜下胆总管囊肿切除、胆总管空肠Roux-Y吻合术同常规开放手术相比，有较大的优势，但手术技巧要求高，操作复杂，部位深，相邻重要大血管多，目前国内能够开展的医院为数不多，相信随着腹腔镜技术的提高及普及，腹腔镜各种配套器械的进步成熟，该手术将会被逐步推广，手术方法会不断成熟与完善。
参考文献：
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[10]侯文英，李龙，刘树立，等.腹腔镜肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗52例3岁以内婴幼儿先天性胆总管囊肿[J].中国微创外科杂志，2008，8（9）：772-774.
作者简介：周良男主治医师郑州市儿童医院普外科
通讯作者：侯广军男主任医师郑州市儿童医院普外科