李志倩（河南大学附属南石医院烧伤科河南南阳473006）
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0371-01
我科从1990年至2009年共收治0—2岁重度烧伤婴幼儿约4000余人，由于休克、微循环障碍等原因经常会遇到穿刺困难的患儿，为了提高静脉穿刺的成功率，尽快建立起静脉通道，给抢救赢得时间，减少病人痛苦，现将几种难穿刺静脉的处理方法与大家分享。
1操作前准备
(1)操作前应与患儿及其家属进行沟通，以取得其信任及配合。(2)重度烧伤病人可选择的穿刺部位少，应慎重选择血管。(3)选择合适的头皮针型号。(4)根据选择好的穿刺部位，操作时要轻快、稳妥、准确，不要轻易下针，也不要将针刺入皮肤后再寻找血管，这样会给患儿造成不必要的痛苦[1]。(5)固定时注意保护创面，以不影响换药为宜。
2穿刺部位选择
烧伤患儿浅静脉输液可选择头皮、骨缝、颈外静脉、手臂浅静脉等，要根据年龄和伤情选择不同部位的血管。
3穿刺方法
3.1头皮(1)左手要绷紧皮肤，特别是对于皮下脂肪比较薄的患儿。(2)根据患儿血管位置，先进行护理评估，再决定进针角度。(3)穿刺时切忌过速。(4)对于血管细小、不充盈而无回血者，可试推入极少量液体，通畅不肿即可。(5)肥胖儿可选择额上静脉和颞浅静脉。
3.2示指示指根静脉清晰可见，充盈度好，易于穿刺。但是，此静脉管壁薄而嫩，穿刺时患儿手小不易抓握，护士操作较困难，先固定后穿刺是在无穿刺疼痛刺激下固定患儿的手，患儿有不适感但容易配合。穿刺时操作者握住带有夹板的小手，易于固定，易成功；一人就可完成输液过程。
3.3足底细小静脉穿刺方法足底内侧部有几根细小的静脉，明显可见且不易滚动，血管充盈度较好。选用5号半的针头，让婴儿大腿外旋。常规消毒，左手持针柄以15°夹角沿血管缓慢进针，见回血后，用左手拇指内侧托住针柄，右手粘胶布，最好选用布胶布。
3.4手背指背静脉穿刺方法在手指背的偏桡侧或偏尺侧寻找指背静脉，穿刺点一般选择在第三级静脉弓刚发出指背静脉的位置，以便针入血管后有一定走行距离，使穿刺针不至于太接近掌指关节，以免掌指关节活动而造成穿刺针移位刺破静脉，用指背静脉比较表浅，要掌握穿刺的深度。
3.5骨缝静脉穿刺方法头皮两侧额骨与顶骨交接处，有两条冠状缝，由于头顶静脉汇集到颞浅静脉，颞浅静脉在冠状缝内，位置较深易固定。以食指压小儿颞部头皮，注射器抽盐水3—4ml接头皮针，横向摸到骨缝，剔去毛发，用手指在骨缝做一印记，与皮肤成45°角左手固定右手持头皮针沿骨缝向心穿刺，见回血再进针少许，试推通畅，固定即可。
4穿刺手法
4.1手指推、压法，用大拇指轻按欲穿刺的静脉，由近心端向远心端推行3～5cm，嘱患者用其对侧拇指按压固定静脉后，再用拇指在被固定静脉远心端(离穿刺点3～5cm)向近心端推行，以达到静脉充盈的目的，穿刺后即松开。
4.2体液渗出期，创周水肿，静脉往往不明显，应按静脉走行的解剖位置，用手指压迫局部，以暂时驱散皮下水分，显露静脉后再行穿刺为好。
4.3肥胖儿的静脉较深也不明显，摸准后再以30°斜角深进针，回血后将针头稍挑起送入血管内即可成功。
4.4逆向静脉穿刺，操作者站在患者头侧，将针尖指向手指(足趾)方向，与皮肤成5°角，在选择好的血管旁进针。
4.5扎止血带法，对于手足部分烧伤的患者恢复期，结扎止血带时创面易出血，不必环形结扎止血带，只在回心端用止血带按压即可，以减轻患者的疼痛。
4.6根据不同病人的静脉，采用不同的穿刺角度对头皮静脉穿刺的病人以5°角采用直刺，进皮后沿血管方向缓慢下潜，见回血后前进少许即成功。
5固定技巧
在穿刺正常回血后，应强调针头的固定处理，第1块胶布固定在针柄前2/3处；第2块胶布要顺头皮针软管的自然弯曲固定，以免针头翘起；第3条“V”型固定于针柄两侧（不要压在针柄上）；第四条胶布双折头皮针塑料管固定于针柄左侧或右侧；第五条胶布把输液器固定在左耳廓或右耳廓上，并且垂在患儿后面，可防止患儿看到输液器时哭闹。
6穿破后的补救方法
穿刺后无回血，外撤针头时见回血，则说明穿透血管，采用指压扎穿部位止血进行补救，即扎穿血管后，针头缓慢往外撤，当有回血停止，见回血后停止撤针，采用补救措施：立即指压扎穿部位，同时松开止血带，先以指重压1min左右，然后打开输液器水止，此时手指轻按，以液体能缓慢通过为准，观察1min左右无外渗可停止按压，胶布固定针头，成功率达90%。
7穿刺失败原因分析
（1）病房的光线暗淡、室温过低，影响判断。
（2）固定不佳。
（3）穿刺操作者缺乏良好的心理素质。
（4）手法错误，影响针尖进血管时的准确度。胶布固定方法不正确，造成渗液。
（5）肥胖、休克、血管暴露不明显、穿刺技术难度大，易穿刺失败。
参考文献
[1]陈翠华.静脉穿刺角度的探讨.中华护理杂志，1997，31(6)：365.
[2]郭永红，舒慧芝.小儿头皮静脉穿刺进针角度的探讨.赣南医学院学报，2003，23(3)：3042.