（1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥230031；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥230031;3.安徽中医药大学，安徽合肥230038;4.平顶山市中医院河南平顶山467000；5.安徽中医药大学中西医结合医院安徽合肥230000）
基金项目：安徽省卫生厅中医药科研项目（2012ZY27）作者简介：刘怀珍（1964-），女，硕士生导师，主任医师
摘要：目的：探讨2型糖尿病血脂异常患者的中医证候分布特点以及各证型与冠心病预测因子血清ADPN、ASP之间的关系。方法：对300例2型糖尿病血脂异常患者进行中医证候学调查及血清ADPN、ASP的检测，运用统计学方法进行分析。结果：300例患者中，痰湿阻遏、气阴两虚、肝肾阴虚、血瘀脉络、脾肾阳虚和其他证型的病例数分别为105、84、34、39、12、16，血瘀脉络型患者ADPN最低（P＜0.05，或P＜0.01），血瘀脉络型、痰湿遏阻型2型糖尿病脂代谢紊乱患者ASP最高（P＜0.05，或P＜0.01）。结论:2型糖尿病血脂异常以痰湿阻遏和气阴两虚证型最为常见，血瘀脉络型、痰湿阻遏型患者发展为冠心病的可能性较大。
关键词：2型糖尿病脂代谢紊乱；冠心病；中医证候学
Abstract：Objective：ToinvestigatethetraditionalChinesemedicine(TCM)syndrometypesandtheirrelationshipwiththepredictivefactorsforcoronaryheartdisease,serumhomocysteine(Hcy)andcystatinC(CysC),intype2diabetespatientswithdyslipidemia.MethodsAtotalof300type2diabetespatientswithdyslipidemiawereincludedinthestudy.TheirTCMsyndrometypeswereinvestigated,andserumHcyandCysClevels,aswellasfastinginsulin(FINS),fastingplasmaglucose(FPG),glycosylatedhemoglobinA1c(HbA1c),andhomeostasismodel
Objective:ToinvestigateTCMsymptomsdistributioncharacteristicsamongthepatientswithtype2diabetesanddyslipidemiaandtherelationshipbetweenthesymptomsandthepredictorsofserumADPN，ASPofcoronaryheartdisease.Methods:investigatingTCMsymptomsamong300casesoftype2diabeteswithdyslipidemiaandserumADPN,ASPtesting,usingstatisticalmethodsforanalysis.Results:among300patients,thephlegmdeter,Qi,liverandkidney,bloodstasiscontext,spleendeficiencyandothersyndromeswere105,84,34,39,12,16numberofcases,patientswithbloodstasiscontextADPNlowest(P<0.05,orP<0.01),bloodstasisveintype,phlegmdetertype2diabetespatientswithlipidmetabolismASPhighest(P<0.05,orP<0.01)。theconclusion:PhlegmywetblockandQiandYindeficiencyamongthepatientswithtype2diabetesanddyslipidemiaarethemostcommon,Veinbloodstasistype,phlegmdeterpatientswithcoronaryheartdiseasemorelikelytodevelop.
Keywords:Type2diabetesandlipidmetabolismdisorders;coronaryheartdisease;TCMsymptoms
[中图分类号]R587.1[文献标识码]A文章编号：
近年来，随着经济的快速发展和生活方式的改变、饮食结构的不合理，社会工作压力不断的增大，2型糖尿病的发病率愈来愈高。据统计，目前我国20岁以上成年人糖尿病的年发病率约为9.7%[1]。目前已明确糖尿病合并脂代谢异常患者的发生冠心病、高血压、心肌梗死、脑卒中等心脑血管并发症的发病率较非糖尿病人群高3倍以上。近年来研究发现，酰化刺激蛋白（ASP)、脂联素（ADPN)与胰岛素抵抗、心血管疾病密切相关，为冠心病及其病变程度的重要预测因子。中医认为糖尿病血脂异常属于中医“消渴”范畴，基本病机为阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，随疾病进展，或阴损及阳，或阴虚内热炼液成痰，或淤血阻滞脉络，痰浊淤血为病理产物，反过来又可以影响疾病进展。本研究是通过探讨2型糖尿病脂代谢紊乱各个中医证型与的ASP、ADPN关系，从而尝试为中医判断本病各证型今后发展为冠心病可能性大小提供一种理论上的支持，为2型糖尿病血脂异常的中医辨证分型提供客观化参考指标，并及时给予早期干预，防止冠心病的发生，减少心血管事件的发生。
1临床资料
1.1诊断标准
1.1.1西医诊断标准：①糖尿病的诊断采用1999年WHO标准。糖尿病症状（多饮、多食、多尿、消瘦等）并伴有任意时间血浆葡萄糖水平＞11.1mmol/L；或空腹血糖（fastingplasmaglucose,FPG）水平＞7.0mmol/L；或口服75g葡萄糖耐量实验，餐后2h血糖（2-hourspostprandialglucose,2hPG）水平＞11.1mmol/L；无明显糖尿病症状，血糖达到上述标准，次日复测仍达到上述标准者。②血脂异常的诊断参照《中国成人血脂异常防治指南（2007年）》标准。在正常饮食情况下，2周内2次检测，满足下列4条中1条或1条以上即可诊断为血脂异常，即三酰甘油＞1.70mmo1/L，总胆固醇＞5.18mmo1/L，低密度脂蛋白胆固醇＞3.37mmo1/L,高密度脂蛋白胆固醇＞1.04mmo1/L。
1.1.2中医辨证分型和证候积分标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[2]中有关高脂血症的辨证分型标准及既往研究结果[3]，凡符合2项主症（包括舌象脉象）、3项次症者即可诊断。证候积分：每个主症计2分，每个次症计1分，舌象脉象各计1分，积分不低于7分，则该证型的诊断成立。①痰浊阻遏证。主症：形体肥胖，头重如裹，呕恶痰涎，肢麻沉重，胸闷。次症：心悸，失眠，口淡，食少。舌胖，苔腻，脉弦滑。②气阴两虚证。主症：倦怠乏力，咽干口燥，自汗盗汗，气短懒言，多食易饥。次症：五心烦热，心悸失眠，多尿溲赤。舌体胖大，舌红少津液，苔薄或花剥，脉细数无力，或细而弦滑。③脾肾阳虚证。主症：畏寒肢冷，眩晕，倦怠乏力，便溏。次症：食少，脘腹作胀，面浮肿。舌淡质嫩，苔白，脉沉细。④肝肾阴虚证。主症：眩晕耳鸣，腰酸膝软，五心烦热。次症：口干，健忘，失眠。舌质红，脉细数。⑤血瘀脉络证。主症：胸痛，胁痛，腰痛，背痛，部位固定，或为刺痛，肢体麻木，疼痛夜甚。次症：肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心烦失眠。舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫瘀曲，脉弦，或沉而涩。
1.2纳入标准符合糖尿病诊断标准、血脂异常诊断标准、中医辨证分型诊断标准1条或1条以上者。
1.3排除标准①妊娠或哺乳期妇女。②合并有其他严重原发性疾病者。③近1个月内有糖尿病酮症酸中毒等代谢紊乱以及合并严重感染者。④处于心脑血管疾病急性期。⑤患有恶性肿瘤或精神疾病者。
1.4一般资料300例患者均来源于2009年3月至2012年3月安徽中医药大学第一附属医院内分泌科门诊及住院患者，其中男162例，女138例，年龄32～75岁，平均年龄（55.22±2.17）岁。
2方法
2.1观察内容和方法对符合入组条件的患者，记录其一般情况（性别、年龄、身高、体质量），采用中医证候调查表采集中医四诊信息，按文献进行辨证分型。
2.2实验室检测血清酰化刺激蛋白(ASP)采用酶联免疫法；脂联素检测采用酶联免疫吸附法，试剂盒购自美国Linco公司。
2.3统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计学分析，连续型变量采用“均数±标准差(±s)”进行统计学描述。采用Kruskal-WallisH检验（数据呈偏态分布时）或单因素方差分析（数据呈正态分布时）进行总体比较，采用Mann-WhitneyU检验（数据呈偏态分布时）或LSD法（数据呈正态分布时）进行多重比较。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
结果
3.12型糖尿病脂代谢紊乱患者中医证型分布300例患者中，痰浊阻遏型105例，气阴两虚型84例，脾肾阳虚型12例，肝肾阴虚型39例，血瘀脉络型34例，其他证型26例。
3.2各中医证型2型糖尿病脂代谢紊乱患者ADPN、ASP水平比较以血瘀脉络型患者ADPN最低（P＜0.05），以血瘀脉络型患者和痰浊阻遏证患者ASP水平为最高（P＜0.05，或P＜0.01）。
注：ADPN组中血瘀脉络与其他证型相比P＜0.05,其他证型间无差异，p>0.05；ASP组中痰湿遏阻、血瘀脉络与其他证型相比P＜0.01，两者无差异，p>0.05，其他证型间比较无差异，p>0.05。
4讨论
血浆中脂联素（ADPN)以多种形式存在，如三聚体、六聚体和多聚体，其中，多聚体是脂联素作用的主要活性形式[4]。而在众多功能各异的脂肪细胞因子中，脂联素是迄今为止所发现的唯一与肥胖呈负相关的细胞因子，有降低血脂和血糖水平、改善胰岛素抵抗、保护心血管内皮功能和抑制动脉粥样硬化形成等作用。脂联素可能通过促进糖的摄取和利用、促进骨骼肌的脂肪酸氧化及抑制肝糖原异生等途径参与脂类和糖类的代谢调节。研究表明，基础脂联素水平可预测未来发生胰岛素抵抗的可能，可通过升高糖尿病患者血浆中脂联素水平来改善胰岛素抵抗[5]。另外脂联素可通过抑制磷酸腺苷活化的蛋白激酶（AMPK）激活内皮NO合酶(eNOS)，增加NO的释放，从而逆转内皮细胞的受损，对抗ox-LDL对血管内皮的损伤。脂联素对改善胰岛素抵抗、调控血糖血脂、保护心血管内皮功能和抑制动脉粥样硬化形成等有正性保护作用。酰化刺激蛋白(ASP)是血浆中的一种小分子蛋白质,它是脂肪组织中三种蛋白质C3、B因子和D因子相互作用的产物,与细胞表面的受体C5L2结合而发挥作用。ASP可促进脂肪细胞摄取血浆FFA和葡萄糖用以合成甘油三酯储存于脂肪细胞,以降低餐后血浆中甘油三酯的水平,有利于能量的储存与利用。Cianflone等[6]研究表明糖尿病、高血脂、冠状动脉粥样硬化等与肥胖相关疾病的患者血浆ASP水平常升高,并与BMI以及脂质代谢紊乱密切相关。邓秀娟等[7]发现空腹ASP(FASP)与BMI、FIns、FTG、2hTG相关,2hASP与2hFFA、FIns、FTG相关,餐后TG与FIns、FFFA、FASP相关，从而得出结论，血浆ASP与BMI、Ins、TG、FFA正相关。当肌肉和脂肪组织存在ASP途径缺陷时,对ASP反应减低的细胞摄取脂肪酸和葡萄糖数量减少,使血中脂肪酸和葡萄糖水平升高。异常升高的脂肪酸刺激肝脏糖异生并阻止肝脏摄取胰岛素,从而产生高胰岛素血症。由此可见ASP作为控制脂肪组织功能的重要因素,与糖脂代谢关系密切。ASP通过影响胰岛素抵抗和调节糖脂代谢的间接作用而影响冠心病的发生、进展。
糖尿病早期多表现为虚证，多为气虚、阴虚，或阳虚。疾病后期往往由虚致实，脾虚精微不运则痰浊内生、气虚不足以推血，则血必有淤，疾病渐由气分入血分。叶天士谓“久病入络”，治久病常用清宣通络，虫蚁搜剔之法。西医认为糖尿病逐渐发展可导致动脉粥样硬化，进而出现糖尿病性心脏病，此正是痰浊淤血闭阻脉络，“久病入络”之体现。刘氏采用化痰祛瘀之法，方选半夏白术天麻汤合并丹参饮加减，发现本方不仅能改善冠心病稳定型心绞痛合并高脂血症患者血脂水平，减轻心绞痛症状，起到综合的治疗效应，还能降低炎性因子，抑制血小板聚集，从而对冠心病不良事件起到预防作用[8]。
本研究显示，血瘀脉络型患者ADPN最低（P＜0.05，或P＜0.01），血瘀脉络型、痰湿遏阻型患者ASP最高（P＜0.05，或P＜0.01），本课题另外一篇研究显示[9]血瘀脉络型患者MOHA-IR水平最高，差异有统计学意义。提示血瘀脉络型今后发展为冠心病的可能性最大，其次为痰浊阻遏型，并推测血瘀脉络型ADPN降低、ASP升高可能与胰岛素抵抗有关。本研究结果可为中医预测2型糖尿病脂代谢紊乱的各个证型发展为冠心病的可能性提供一种理论上的支持，为本病的中医辨证分型提供客观化参考指标，并指明了祛瘀化痰的治法在防治本病发展为冠心病中有重要的地位。
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收稿日期：2015-10-14