摘要：通过北京永安堂天价赔偿案的分析，指出中医虽重视沟通但缺乏证据意识，同时，在西医并行的情况下，中医的诊疗效果会受到西医标准的考验。在这样的情况下，民营中医馆要想规避医疗纠纷应该在专业化、标准化和医患沟通方面建立预防机制。
关键词：民营中医馆；中医医疗纠纷；预防机制
基金项目：四川省哲学社会科学重点研究基地——四川医事卫生法治研究中心2015年课题：《中医医患纠纷解决机制研究》（项目编号：YF15-Y08）成果。
作者简介：赵桐（1981-），女，副教授，研究方向：卫生法学、思政教育。
随着国家《中医药法》及《中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）》等系列文件的出台，民营中医馆近年来取得了长足发展，无论是数量还是质量上都取得了不小的进步：为方便民众接受中医药服务提供了便利，也促进了中医药产业的发展。但是，这些中医馆大部分存在规模小、缺乏规范化的运营管理制度、定位不清晰等情况，抗风险能力较弱，尤其若遇到医疗纠纷，更是可能面临闭门歇业的后果。本文结合一起中医医疗赔偿案，分析了中医医疗纠纷的特点，并结合纠纷处理探讨民营中医馆在预防医疗纠纷方面的长效机制。
1案件回顾
2011年北京发生了一起“天价”赔偿案将北京永安堂医药公司王府井中医诊所推向了风头浪尖。在这个案例里，患者以医师开具的处方中含有“半夏”等含毒性药物，且用量超过了一般规定的范围，服用后导致患者身体受损，出现尿毒症症状为由，向北京永安堂主张巨额的赔偿金额。经过法院一审、二审，最后的判决让中医从业者普通倍感压力，法院支持了患者477万的赔偿金额。患者以超量使用中药半夏导致其尿毒症为由，将医药连锁有限责任公司告上法庭，法院判决被告承担477万元全额赔偿。
法院作出这样的判决结果，很大程度上的理由依据就是司法鉴定所的结果。该鉴定认为北京永安堂在门诊病历方面存在严重过错，没有四诊记载，没有辨证分型，诊断依据不明确，病历采集过于简单，未尽合理注意义务。从证据方面来看，这点是一个硬伤，对于北京永安堂非常不利。无论中医还是西医，关于病历的要求，应该都是统一。不可能说中医对此有另外的一套制度。再者，从用药处方看，也有与药典不符合的地方，类似于半夏这种中药由于本身具有毒性，国家规定了一定的使用剂量。若要超剂量，则医生应该对此尽到合理的提示义务或者能够从实证的角度，证明超剂量使用的合理性。否则，就会出现本案的情况，鉴定结果显示尽管超过规定的剂量，其所用物直接造成肾损害的情况根据目前的研究结果和相关资料依据欠充分，不能确定。但加重肾损害或负担的可能性不能排除，应考虑存在一定缺陷。对于医方行为与损害后果因果关系的参与度，鉴定意见认为医方的医疗过失与张某损害后果之间虽不排除具有一定因果关系，但具体参与度无法评估。
这样的鉴定结果，直接导致法院的判决对于北京永安堂不利。尽管就这个案件，很多中医专业人士指出，中医有自己的独特的理论，不能用西医的眼光来鉴定。类似的中医医疗纠纷的鉴定应该更多引入中医的专家。事实上，在本案中，北京永安堂也提供了几位中医专家的专家意见，以证明其处方的安全性。但是这几位中医专家均未到庭接受质证。这样的结果，从法律的规定上说，上述中医专家的意见，法院采信的话，会出现明显的法律程序上的漏洞。所以，尽管这个天价的赔偿判决可能会使得中医馆为了自身利益而采取更加保守的策略，进而影响了为患者提供服务的效果，但是我们更应该从积极的方面来进行反思，找出问题的症结，探索未来可行的预防机制。
2中医医患关系的特点
中医的医患关系由于中医的独特模式注定了就是与西医有不一样的地方。而准确把握中医医患关系的特点对于我们找出解决问题之道有着重要意义。
首先，中医讲究望闻问切等诊疗手段，注重于病人的沟通。这是中医医患矛盾相对西医较少发生的一个重要原因。根据研究显示，我国绝大部分（约80%）的医疗纠纷是由于医生与患者之间缺乏有效的沟通导致。只有20%的纠纷是由于医疗事故或技术引发。中医在重视沟通的同时，有个重要的不足就是缺乏西医那种多样的检查手段。这些检查往往对于固定患者的状况有着非常重要的作用，发生纠纷时能够直接成为医方有力的证据。这非常值得中医借鉴，中医很多的门诊类描述都是基于医生的观察，甚至连照片都不会留下。而且这个观察就带有明显的主观判断在里面了。一个患者的气色到底如何？可能10个中医来看，结果可能都不会一致。另外，中医的把脉，这可和西医记录心跳是完全不同的事情。二者的差异更是可以看出中医与西医在诊疗方面的差异。这样的差异，就会导致纠纷一旦发生，中医医方无法提供有力的证据来证明自己对于病情的诊断是合理而正确的。因此，如何将这种沟通变得更加证据化，值得我们思考。
其次，中医这门传统医学，尤其是民营的中医馆，其中医医学技术的传承主要依靠师承、家传及大学学习几种方式。市场上口碑比较好的中医馆无不凸显医生的正统学脉。似乎没有这个正统，就不能提供有效的中医服务一样。而这样的传统，也就导致社会上缺乏一个对于中医医疗技术的统一评判标准。若再考虑上各种民族医学，那评判标准就更加多元化了。这样的大背景下，对于民营中医馆来说，就只能自说自唱：师承医者会打出“师从某某名医”的旗号以证明自己的诊疗水平；家传医者则往往以“中医世家”自居以证其身份等等。
另外，中医学理论体系范式讲究整体观念的“天人合一”、“辩证论治”的诊疗手段使得病家甚至诊疗之外的其他医家都很难判断医者诊疗行为的正误与否，因而对于中医诊疗行为的鉴定自古就是不易。晚清小说《医界镜》第一回描述了一场就医场景:“仲英遂同封翁到上房诊视公子，一切病情，都如上所述，至于脉理，仲英自营甚精，其实也只手常。当时将三指按下，只觉弦硬异常，诊毕即索看前医诸方，寒的、温的、发表、通里，纷纷不一，至于伏暑套药，皆已用过，其实亦是无法。”可见不同医家对同一病人所开医方各不相同，一般医家都无法辨别个中正误，更不谈病家自行发现医家诊疗过失所在。这也是中医医患纠纷较少的重要原因。历史上正是由于中医的自身特性及传统疾病观念的影响，使得大量的潜在的医疗纠纷糊里糊涂的就自动化解了。只有在因医家明显的职务失当，造成了患者重大人身伤亡的恶劣后果，且病家掌握医家职务失当情况之下才会产生真正意义上的医事纠纷甚至医事诉讼。但现代社会就不一样了，西医的普及使得患者中医的医疗效果或者后果非常量化的显现。正如北京永安堂这个案件里一样，患者直接到西医医院检查，各种身体器官的受损指标都明显无误。这就使得原来糊里糊涂的事情都变得清晰起来，使得中医医方更容易处在不利的境地。
3预防机制建立的探讨
基于前两个部分的讨论，结合民营中医馆自身的特色，本文尝试提出在以下几个方面着手，建立其民营中医馆的医患纠纷预防机制。
首先，中医业务的专业化。所谓中医业务的专业化主要是指就民营中医馆而言，应该有自身主打的治疗特色，就专门治疗这个领域擅长的疾病。比如看儿科的，就重点看儿科。看风湿的，就重点看风湿。尽量避免中医馆一开门，包治百病。尤其是比较严重的疾病，应该及时的与综合性医院取得沟通，让患者接受更全面的治疗服务。专业化一方面能够让医生短期内积累特定领域的大量病例，做到专而精，能够提供更有效的诊疗服务，同时，专业化也就规避了或者减少了医生犯错的可能性。通过专业化，从源头上减少医患纠纷的出现。
其次，中医流程的标准化。正如之前讨论的那样，尽管中医有“同病异治、异病同治”之说，而且门派众多，用药风格迥异，难以形成统一的诊疗规范，如寒凉派和温补派就形同“水火”。尽管很难，但我国在中医数字化、标准化的方向上也取得了一定的成绩。民营中医馆更应该结合自身擅长的领域，将就医流程标准化，完事门诊病历，借鉴西医和现代科技手段来讲各个环节固化，尽可能的避免医患纠纷的出现。
最后，医患之间重视沟通。对于民营中医馆来说，每一位就诊的患者都是一个活口碑。在西医盛行的当下，如何让更多的人接受中医，走进中医馆对于民营中医馆行业来说非常重要。有调查研究显示，在随机调查的715位北京受访者中，对于“您经常就诊的中医医院或诊所”这一问题，选择北京中医药大学国医堂者占12.45%，选择北京三甲中医医院者占20.56%，选择北京其他正规中医医院及诊所者占8.53%，选择京外三甲或正规中医医院及诊所者占18.6%，选择“一般不看中医”者占39.86%。从以上数据可以看出，中医馆的市场潜力非常大。但是如何让更多的患者走进中医馆，需要沟通。如何让患者理解中医的诊疗方法，进而减少医患纠纷的出现，同样需要沟通。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”民营中医馆在沟通的过程中，除了要利用标准化的流程固化患者病情，更重要的一点是要让患者理解中医的手段和方法，让患者信任中医，只有这样，才能做到有效的医患纠纷预防工作。
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