熊少兵汪菁（通信作者）高吴阳
（湖北省宜昌市三峡大学仁和医院443001）
【摘要】目的：提高泌尿系结核的诊断水平。方法：回顾性分析28例泌尿系结核患者的临床资料，总结其诊断经验。结果：静脉肾盂造影检出率53.5％、CT平扫+增强检出率64.2％，膀胱镜膀胱粘膜活检检出率70％，在泌尿系结核感染病例中有较高的阳性率。尿沉渣找抗酸杆菌阳性率较低22.2％，血结核抗体，PPD试验及B超检查对泌尿系结核感染诊断的特异性较低。结论：泌尿系结核的临床诊断应综合分析临床表现、尿液和血液检查、影像学检查、病原学检查,诊断性抗结核治疗等多方面资料，才能更好的做出判断。
【关键词】泌尿系结核；结核分支杆菌；膀胱镜；膀胱黏膜活检；影像学检查；诊断方法
【中图分类号】R527【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）10-0084-02
Theclinicalstudyof28casesofurinarysystemtuberculosis
【Abstract】ObjectiveToincreasethediagnosticlevelofurinarysystemtuberculosis.MethodsRetrospectivelyanalysedtheclinicaldataof28patientswithurinarytracttuberculosis,andsummeduptheexperiencesofthediagnosis.ResultsTheintravenousurographyimagingdetectionrateofurinarytuberculosiswasabout53.5%,CTscanplusenhanceddetectionratewasabout64.2%,andcystoscopebladdermucosabiopsydetectionratewasapproximate70%,thesemethodshadhigherpositivedetectionrateintheurinarytracttuberculosis.Theurinarysedimentdetectionrateofacidfaststainswaslow,justonly22.2%,Tuberculosisantibody,PPDtest,andtypeBultrasonicexaminationshowedlowerdiagnosticspecificityforurinarytracttuberculosis.Conclusions:Theaccurateclinicaldiagnosisofurinarysystemtuberculosisshouldbebasedonthecomprehensiveanalysisofclinicalmanifestations,urineandbloodtests,imagingexamination,etiologyexamination,anddiagnosticanti-tuberculosistreatment.
【Keywords】urinarytuberculosis,mycobacteriumtuberculosis,cystoscope,bladdermucosabiopsy,imagingexamination,diagnosticmethod
为提高泌尿系结核的诊断水平，笔者回顾性分析2005～2009年收治的28例泌尿系结核患者的临床资料，并总结其诊断经验，现报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本组28例，男19例．女9例，年龄27～68岁，平均40岁。病程1～18个月，平均5个月。肾结核28例，左侧20例，右侧8例。其中并膀胱结核3例，附睾结核1例，膀胱挛缩1例，对侧肾积水l例，肺结核5例。主诉尿路刺激征20例，血尿15例，肾区疼痛或不适10例．脓尿3例，阴囊肿块1例，发热、乏力、盗汗5例，部分病人症状重叠交叉。尿常规异常22例，血沉增快18例。28例均作尿沉渣涂片找抗酸杆菌检查，5例阳性；15例作尿PCR—TBDNA检查．5例阳性。
1.2方法
28例均作尿常规，血沉，血结核抗体，尿找抗酸杆菌三次以上，B超、KUB+IVU检查，PPD试验。部分病人行尿PCR—TBDNA检查，部分病人行CT平扫+增强，部分病人行膀胱镜膀胱粘膜活检，部分病人行膀胱镜检逆行造影并留到肾盂尿液检查。KUB+IVU检查28例,诊断为肾结核；IVP检查具有特征性或可疑阳性表现9例(其中早期结核感染病例9例)，未见明显结核特征性破坏表现10例；IVP患肾显影不佳或不显影9例，予以逆行尿路造影检查，发现输尿管完全性梗阻2例，输尿管狭窄7例，顺利置管抵肾盂7例，逆行尿路造影检查发现输尿管、肾盂结核特异性影像学表现2例，行膀胱镜活检10例，诊断为膀胱结核6例，诊断为慢性膀胱炎3例，腺性膀胱炎1例。CT检查14例，诊断为肾结核9例。MRI检查3例，诊断为肾结核2例．诊断为肾脏炎性病变1例。附睾结节穿刺1例，诊断为附睾结核1例。有24例均作手术治疗。术前用抗结核药物治疗2～4周，术后继续治疗6～12个月,作患侧肾及部分输尿管切除术22例,作患侧肾及全长输尿管切除+膀胱扩大术2例。诊断性抗结核治疗3例，病人症状均明显好转。
2.结果
最常见的表现为“慢性反复发作的膀胱刺激征(尿急、尿频、尿痛)”，共20例(71．4％)；其次为“血尿”，多为轻度肉眼血尿或镜下血尿，共15例(53．5％)；肾区疼痛6例(21．4％)；合并低热、盗汗、乏力8例(28．5％)，以上症状存在相互重叠交叉现象。无明显症状通过体检发现3例(10．7％)。尿常规发现程度不等的白细胞，红细胞，酸性及蛋白尿22例(78．6％)；血沉高于正常24例(85．7％)；结核菌素试验阳性23例(82．1％)；尿沉渣找抗酸杆菌阳性6例(22．2％)；尿TB-PCR检查15例，阳性5例(33．3％)。B超检查可见特征性结核阳性影像表现者2例(7．1％)。CT具有特征性阳性表现者9例(64．2％)。MRI检查3例，诊断为肾结核2例．KUB+IVP检查具有特征性的9例，不显影者9例，未见明显结核特征性破坏表现10例；IVP患肾显影不佳予以逆行尿路造影检查，发现输尿管完全性梗阻2例，输尿管狭窄7例，置管发现多发生在输尿管的生理狭窄段，以第三生理狭窄处常见[1],顺利置管抵肾盂7例，逆行尿路造影检查发现输尿管、肾盂结核特异性影像学表现7例；膀胱镜活检10例，诊断为膀胱结核7例。
3．讨论
近年来随着结核耐药菌群的增多，人口流动性的加大和AIDS流行等原因，其发病率呈上升趋势，所以提高对该病的诊断水平有积极意义[2],但病程缓慢，症状、体征不典型性等特点，在临床工作中容易误诊、漏诊，易发生结核扩散、脏器功能衰竭等严重并发症。所以提高对该病的诊断水平有积极意义。本组除3例患者能较早诊断治疗外，多数忽视了以上临床特点，确诊时已为中晚期泌尿系结核病例，结核性输尿管梗阻形成时间越长狭窄越严重(大于2cm),多段狭窄患肾功能越差甚至无功能输尿管镜的治疗效果越差常需行开放或腹腔镜下患肾切除术[3]，部分病例甚至出现膀胱挛缩和严重肾功能不全等严重并发症。因此．对反复发作尿频、抗菌药物治疗后复发者、尿常规异常(红、白细胞)或有肺结核或附睾结核病史者．我们应警惕泌尿系结核的可能，不要一概视为慢性膀胱炎或前列腺炎而延误诊治，应进行相应的检查[4]尿常规、血沉、结核菌素试验等检查为阳性表现，应该高度警惕尿路结核感染可能，应进行影像学、病原学检查以提高泌尿系结核的检出率。泌尿系结核的临床诊断在无病理结果前，以尿液病原学检查阳性最为可靠。但是尿沉渣找抗酸杆菌阳性率低，阳性率只有1％～20％[5]，且容易受其它分枝杆菌的污染，目前多种分子生物学技术已逐步应用于结核菌的诊断[6]，实现了PCR从定性到定量的转变；影像学检查：B超对泌尿系结核的确诊较为困难。X线检查可以发现较早期的肾脏结核患者，肾结核早期X线可完全正常，随著病变的进展，平片可出现肾实质呈大块状、斑点状或弧线状钙化，IVP或逆行尿路造影常表现为肾盏破坏、边缘不整如虫蚀样改变，中晚期患者可出现空洞形成、输尿管串珠样改变等表现，此时诊断阳性率较高；但对肾功能损害严重，IVP显示不佳或肾脏钙化灶不典型的病例诊断较为困难。我们发现结核中、晚期病例，患侧输尿管常僵硬、狭窄、甚至闭锁导致逆行插管尿路造影困难，此时可行经皮肾穿刺造影和肾盂尿找结核杆菌等病原学检查，可有效增加泌尿系结核的检出阳性率。CT检查：可以清楚地显示扩大的肾盂、肾盏、钙化和空洞，也可发现纤维化增厚的肾盂和输尿管，虽然对于泌尿系结核的早期诊断意义不大，但可以反映患肾实质的厚度,功能和周围脏器的状况，反映结核破坏的程度，对治疗方案的选择有积极的指导作用[7]。膀胱黏膜活检是提高泌尿系结核诊断率的有效方法之一，内窥镜技术有助于不典型泌尿系结核的早期诊断。采用内窥镜治疗早期结核性输尿管梗阻是安全、有效的[8]。总之我们认为：只有重视泌尿系结核感染的不典型性，结合泌尿系结核患者的临床表现、实验室检查与病原学检查、影像学资料等综合分析，才能有效地提高泌尿系结核的早期诊断，有效减少误诊治。
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