母庆锦（云南省曲靖市第一人民医院CT室655000）
【摘要】目的探讨多层螺旋CT动态增强扫描对低位胆道梗阻的诊断价值。方法53例低位胆道梗阻患者均进行3期动态增强扫描，延迟时间分别为27s、60s、90s。结果本组病例中，（1）胰头癌19例，增强扫描表现为等密度强化为主6例，稍低或低密度强化为主13例。胆胰管扩张12例，胆囊增大15例，肝内胆管明显扩张呈“软藤”征17例，胆总管下段突然狭窄截断10例。（2）十二指肠乳头癌13例，增强扫描表现为中度强化6例，轻度强化4例，明显强化3例。13例均有胆囊增大、胆胰管扩张，肝内胆管明显扩张呈“软藤”征10例。（3）胆总管下段结石21例，增强扫描均无强化。胆胰管扩张16例，胆囊增大8例，肝内胆管中度扩张呈“枯枝”征12例，胆总管下段均逐渐变细。结论多层螺旋CT动态增强扫描及MPR、4D重建，对低位胆道梗阻的诊断及鉴别诊断具有较高的价值。
【关键词】胆道梗阻低位动态增强体层摄影术X线计算机
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）27-0078-02
胆道梗阻病因复杂，包括结石、肿瘤及炎症，其诊断一直是医学影像学探讨的难点之一[1]。笔者收集本院自2005年1月－2009年6月经手术病理证实的53例低位胆道梗阻患者的资料，通过总结分析其多层螺旋CT表现，以期提高CT对该组疾病的诊断价值。
1.资料与方法
1.1一般资料
53例中，男性32例，女性21例，年龄37－71岁，平均53.1岁。皮肤、巩膜黄染47例，右上腹痛、腹胀31例，发热2例。胰头癌19例，胆总管下段结石21例，十二指肠乳头癌13例。
1.2仪器与方法
使用美国GE公司MX－8000多层螺旋CT扫描仪及SGI后处理工作站MX－VIEW软件。常规行上腹部CT平扫加3期动态增强扫描，自膈顶上方2cm扫描至肝下极。扫描参数：（1）常规扫描：电压120Kv，电流150mA，螺旋时间0.75s，螺距1.25，扫描层厚6.5mm，重建层厚5mm，标准重建。（2）增强扫描：电压120Kv，电流200mA，螺旋时间0.5s，螺距1.5，扫描层厚3.2mm，重建层厚1.3mm，标准重建。增强扫描所用对比剂为碘海醇（300mgI/ml），经高压注射器注射，剂量80－100ml，注射流率3.0ml/s。注射对比剂后分别延时27s、60s、90s、行3期扫描，所得图像均进行MPR、4D重建处理。
1.3梗阻水平的判断
参照文献[2]胆道梗阻平面按3段划分：肝总管（CHD）及以上平面为第1段；CHD以下至胰上部为第2段；胰头部及以下为第3段。本组病例均为第3段。
1.4肝内胆管、肝外胆管扩张的诊断标准[3]
肝外胆管直径大于10mm时为扩张，6－10mm为可疑扩张。肝内胆管诊断依范围可分为3级：仅肝门附近胆管扩张者为轻度扩张；既有肝门又有外围胆管扩张者为中度扩张；肝门及外围均明显扩张者为重度扩张。依肝内胆管扩张的程度分为：直经5mm为轻度，6－8mm为中度，9mm以上为重度。
2.结果
本组病例中，（1）胰头癌19例，增强扫描表现为等密度强化为主6例，稍低或低密度强化为主13例。胆胰管扩张12例，胆囊增大15例，肝内胆管明显扩张呈“软藤”征17例，胆总管下段突然狭窄截断10例。（2）十二指肠乳头癌13例，增强扫描表现为中度强化6例，轻度强化4例，明显强化3例。13例均有胆囊增大、胆胰管扩张、胆总管下段突然狭窄截断，肝内胆管明显扩张呈“软藤”征10例。（3）胆总管下段结石21例，增强扫描均无强化。胆胰管扩张16例，可疑扩张5例，胆囊增大8例，肝内胆管中度扩张呈“枯枝”征12例，胆总管下段均逐渐变细。
3.讨论
3.1CT表现
3.1.1胰头癌
（1）平扫：胰头部见等密度、低等混杂密度肿块影，最大者约80mm，最小者约10mm。（2）增强扫描：瘤体的CT强化程度均依赖于瘤体的血供情况，McNulty等[4]使用动态CT研究瘤体的增强，认为CT增强扫描可在活体反映瘤体的血供情况。多数学者认为胰头癌为乏血管肿瘤，强化程度低。本组结果以等密度强化为主6例，以稍低和低密度强化为主13例。胰腺癌CT强化程度高，反映瘤体内残存的胰腺组织多，提示恶性程度低；CT强化程度低，反映瘤体内残存的胰腺组织少，提示恶性程度高[5]。（3）肝内外胆管扩张：本组病例中，胆胰管扩张12例，胆总管下段突然狭窄截断10例，胆囊增大15例，肝内胆管明显扩张呈“软藤”征17例，中度扩张2例。
3.1.2十二指肠乳头癌
十二指肠乳头癌指来源于十二指肠乳头部黏膜、壶腹内黏膜、主胰管和胆总管共同开口处的壁间黏膜上皮的癌瘤[6]。（1）平扫：胰腺钩突底部层面，十二指肠降段内侧肠壁向腔内突出软组织肿块，呈圆形、分叶状、菜花状，以圆形多见。密度多均匀，无钙化及囊变，边缘多清楚。肿块与十二指肠肠腔断面呈“双环”征，且内环相切。（2）增强扫描：动脉期病灶多呈轻度至中度均匀强化，静脉期及延迟期强化仍明显。本组病例中，以中度强化为多，中度强化6例，轻度强化4例，明显强化3例。（3）肝内外胆管扩张：本组病例中，胆胰管均有扩张，胆囊均增大，胆总管下段均有突然狭窄截断，肝内胆管明显扩张呈“软藤”征10例，中度扩张3例。
3.1.3胆总管下段结石
（1）平扫：胆总管下段见结节状高密度、等密度致密影，本组病例高密度16例，等密度4例，低密度1例。（2）增强扫描：均无强化。（3）肝内外胆管扩张：本组病例中，胆胰管扩张16例，可疑扩张5例，胆囊增大8例，胆总管下段均为逐渐变细，肝内胆管中度扩张呈“枯枝”征12例，轻度扩张8例，3例肝内胆管无扩张。
3.2壶腹癌与壶腹部软组织密度结石的鉴别
平扫壶腹癌与壶腹部软组织密度结石均为软组织密度结节影，很难鉴别。增强后，壶腹癌均有轻中度强化，结石无强化，故增强后均能明显鉴别。另外，肝内外胆管梗阻情况有助于鉴别，壶腹部结石肝内外胆管扩张均呈轻－中度，而壶腹癌肝内外胆管扩张均呈中－重度。
3.3MPR、4D重建，能清晰显示病灶的大小、形态，以及病灶与周围组织的关系。
参考文献
[1]潘爱珍，陈焕伟，甘毅，等.多层螺旋CT经肝穿胆道造影及血管造影成像在胆道梗阻病变的应用.临床放射学杂志，2007，12：1224.
[2]LeeMG，LeeHJ，KimMH，eaal.Extrahepaticbiliarydiseases：3DMRcholangiopancreatographycomparedwithendoscopicretrogradecholangiopancreatography.Radiology，1997，202：663.
[3]曹丹庆，蔡祖龙，主编.全身CT诊断学，北京：人民军医出版社，2005.5，475.
[4]McNultyNJ，FrancisIR，plattJF，etal.Multi-detectorrowhelicalCTofthepancreas：effectofcontrasl-enh-ancedmultiphasicamagingonenhancementofthepancreas，peripancreaticvasculatureandpancreaticadenocarcinma.Radiology，2001，220：97.
[5]王中秋，陈英鑫，卢光明，等.胰腺癌的恶性度和其瘤体CT强化程度的对照分析.临床放射学杂志，2006，10：920.
[6]尹智伟，辛喜娣，王大虎，等.十二指肠乳头癌的螺旋CT诊断.临床粉碎性杂志，2008，8：1057.