中山大学肿瘤防治中心510095
摘要：[目的]总结颅脑肿瘤术后病人行腰大池引流术的护理体会。[方法]回顾分析我科32例颅脑肿瘤术后病人行腰大池引流术，手术前后的护理观察和记录，以及并发症的预防和护理。结果32例病人置管时间为5~14天。1例术后发生穿刺口脑脊液漏，1例脑脊液培养阳性确定为继发颅内感染，1例发生引流管内血块堵塞，以上3例发生的术后并发症经及时的处理和专业护理后，未发生其他并发症。其余29例在置管术后未发生并发症，以上32例病人均顺利出院。[结论]做好腰大池引流管的护理，密切观察病人的病情变化，严格控制引流量及速度，预防逆行性颅内感染，掌握最佳拔管时机，有利于颅脑肿瘤术后病人的恢复。
关键词：持续腰大池引流术；颅脑肿瘤；护理
颅脑肿瘤术后病人在出现头痛、发热之后，通过行腰大池置管引流脑脊液可迅速减轻这种症状，这种治疗方法不仅能引流和置换脑脊液，而且可以降低颅内压，在颅脑肿瘤病人术后的恢复过程中起到了至关重要的作用[1]。2015年3月~2018年7月我科32例颅脑肿瘤术后病人行腰大池引流术，经专业的护理，取得较好的效果，现分析如下。
1临床资料
1.1一般资料选择本科室2015年3月~2018年7月32例颅脑肿瘤术后病人行腰大池管置管术，男19例，女13例，年龄为4~67岁，平均41.6岁。其中小脑半球肿瘤25例，脑室肿瘤7例，所有病人术后均有发热，头痛等症状，培养出细菌者1例根据药敏结果使用抗生素，其他病人术后3~5d停用抗生素。
1.2引流的方法协助病人左侧卧位（屈膝低头），取L3~4或L4~5椎间隙处，予常规消毒铺巾局部麻醉，用硬脊膜外穿刺针垂直进针3~6cm见脑脊液流出，置管蛛网膜下腔间隙内约10~12cm处拔除穿刺针，确认引流管通畅后，用3M静脉敷贴固定引流管，末端连接一次性引流装置，引流管高度在脑室最高水平上10~15cm左右[2]。
1.3结果32例病人置管时间为5~14d，住院时间13~20d。32例病人术后头痛、发热症状能在短时间内明显减轻，提高了病人术后的舒适度。1例术后发生穿刺口脑脊液漏，1例脑脊液培养阳性，1例发生引流管内血块堵塞，以上3例术后并发症经过及时的处理和专业护理后，未发生其他并发症。其余29例在置管后未发生并发症。以上32例病人均顺利拔管后出院。
2观察和护理
2.1术前准备病房准备：予空气紫外线灯消毒半小时。术前评估病人病情，评估穿刺部位皮肤情况，有无禁忌症。术前宣教：为避免病人及家属出现恐惧及紧张等负面情绪，术前护士应耐心认真向病人及家属详细说明解释腰大池引流术的操作目的、治疗的必要性及优点、成功病例的预后效果等，以取得病人的配合和家属的支持，保证该项操作的顺利完成，签署执行同意书。辅助用药：术前30min静脉滴注250ml20%甘露醇降低颅内压[3]，对于一些神志不清的躁动病人、精神紧张的病人以及无法配合的儿童，可遵医嘱给予镇静药物。
2.2术中护理护士应协助医生摆好病人体位，严密监测病人的生命体征，认真观察神志及瞳孔的变化。如病人出现双侧瞳孔不等大或同时缩小、对光反身射迟钝或消失、意识不清、呼吸不规则等症状时就提示脑疝形成，应告知医生立即停止操作，并配合医生采取相应的急救措施。
2.3术后观察与护理
2.3.1基础护理保持病房环境安静，空气流通。置管后应严格卧床休息，去枕平卧6h。严密观察病人神志、瞳孔、生命体征及其他神经系统方面的体征，如有无恶心呕吐，原来的头痛程度是否减轻等。由于病情需要，置管后病人需长期卧床，应定期为病人翻身拍背，动作轻柔，力度适中。做好健康宣教，避免病人剧烈咳嗽、打喷嚏，保持大便通畅。指导病人加强营养，予高蛋白、高纤维素、高热量食物。
2.3.2引流管的固定将腰大池外引流的导管沿脊柱侧向头部方向延长，从肩胛侧伸出用宽胶布固定于肩部，引流管接头处用三通开关连接调节器再连接引流袋，引流袋固定于床旁[4]。这样的固定方法既可以防止引流管打折，方便病人翻身，又可远离肛周，避免排泻物污染，从而减少感染的机会。妥善固定引流管，置管结束后，应明确标识：名称、时间、置入深度。对于烦躁及不配合的病人，经家属同意，应予约束带保护，避免非计划性拔管发生。本组其中2例病人进行了保护性约束（2例病人均有精神症状，无法取得配合），均未发生非计划性拔管现象。
2.3.3引流的高度正常成人的颅内压为9~18cmH2O，因此引流袋的高度以入口处高于外耳道平面9~18cm为佳，所以当病人头部高度改变时，需找医生重新调节引流的高度，向家属做好宣教，切勿擅自改变高度。
2.3.4引流的量与速度一般成人每天可以产生400~500mL脑脊液。临床护理工作中，应严格控制引流量，根据病情变化合理调节引流速度。一般引流量控制在10~15mL/h，引流总量控制在150~300mL/d。如果引流过度，已发生颅内低压，此时应平卧位，放低床头，减慢引流速度或者夹闭引流管。
2.3.5脑脊液的观察正常脑脊液颜色为无色透明。护理过程中严密观察脑脊液的颜色、性质、量，并准确详细记录。一般术后1~2日可带血性，以后逐渐变浅转为橙黄色。引流过少或引流管内液面无波动则考虑是否已堵管；引流持续血性且引流过多需警惕是否有活动性颅内出血；引流液颜色由清亮变混浊，呈毛玻璃状或有絮状物则提示感染。
2.3.6保持有效引流检查引流连接是否紧密，保持引流管的通畅，避免引流管折叠、扭曲、受压、阻塞、脱出。引流管内液面在引流完全通畅时有随呼吸上下波动的液面，波动幅度10mm左右，疑有阻塞时及时通知医生处理，可经引流管冲洗少量生理盐水，必要时更换引流袋或重新置管。本组1例病人发生引流管内血块堵塞，立即告知医生，经医生及时处理后，再无堵管发生。
2.4预防感染每日做好晨晚间护理，限制探视人员。保持置管部位敷料干燥清洁，观察置管部位皮肤有无发红、肿胀等感染征象，严格按照无菌操作原则倾倒24h引流液，引流管口必须高于腰椎水平3~4cm，引流袋则低于椎管水平。翻身搬动病人之前应先夹闭引流管，防止引流液反流，引起逆行性感染。加强体温监测，定期留取脑脊液做常规及生化检查，必要时做细菌培养，以便及时发现并治疗颅内感染[5]。提醒医生定期换药、更换引流装置。本组1例病人确定为继发性颅内感染，行脑脊液培养和药物敏感实验，选用敏感抗生素抗感染治疗，脑脊液化验结果显示白细胞降至正常，体温恢复正常3天后拔管。
2.5并发症的观察张力性气颅、急性硬膜下血肿：主要由于脑脊液引流速度过快、引流量过多所致[6]。继发性颅内感染:由于持续腰池引流时间长或操作不当引起的逆行性感染。引流管不通畅或堵管:主要原因有引流管打折、位置不当、导管堵塞等。穿刺处脑脊液漏或渗液:由于置管时间长引流管摩擦所致。本组1例病人发生穿刺口脑脊液漏，由于穿刺点皮肤出现免疫反应形成瘘道，从而导致脑脊液外漏，发现后及时局部消毒，穿刺处加压包扎后平卧，未再有脑脊液漏出。
2.6拔管指征及护理腰大池外引流置管一般停留3~7天，不超过14天，随着脑脊液颜色的澄清，各项指标的恢复（脑脊液中红细胞﹤100×106/L，蛋白﹤0.8g/L），颅内压降低，病人临床症状减轻时，一般情况良好，夹闭引流管24h，若无颅内压增高如头痛、呕吐等现象，或颅内压﹤200mmH2O方可考虑拔管，反之则应重新开放引流，推迟拔管时间。拔管后严格卧床休息,去枕平卧6小时。在此期间，严密观察病人的意识、生命体征的变化，脑脊液压力变化情况。同时，注意穿刺部位敷料是否清洁干燥，如穿刺部位敷料浸湿则是发生脑脊液漏,应马上告知医生给与加压包扎，适当延长去枕平卧的时间，必要时可缝合穿刺部位。我科采取的是先观察一到两天，然后夹闭导管前段直接拔出。
3结论
持续腰大池外引流是一种新型的治疗方法，流程简单，损伤性小，避免了多次腰穿给病人带来的痛苦，是颅脑损伤后控制颅内压和清除血性脑脊液的治疗措施，可减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，减轻脑水肿和脑梗死的发生，可大大缩短病人的住院时间[7]。因此，作为神经外科护士要掌握扎实的神经学基础知识，落实健康宣教，将有效的健康宣教贯穿于整个护理过程中，同时要具有高度的责任心，做好基础护理，及时主动了解病人的需求，密切观察病情变化，观察记录引流液的情况，实施有效的护理措施。做好腰大池引流的护理工作，可大大提高引流术成功率，确保达到良好的治疗效果避免各种并发症发生。
参考文献:
[1]钟景灿,张嘉林.腰大池置管持续引流治疗重症颅内感染[J].广东医科大学学报,2006,22(4):1187-1188.
[2]黄清海,刘建民,许奕,等.腰椎穿刺蛛网膜下腔置管持续引流防治脑血管痉挛的初步观察[J].第二军医大学学报,2001,22(8):784-786.
[3]龙金娟.20%甘露醇降低颅内压的应用与护理[J].海军医学杂志,2007,28(1):94-95.
[4]罗晨,陈彦飞,李常伟,等.腰大池置管持续外引流在神经外科的临床应用体会[J].浙江创伤外科,2014(2):277-278.
[5]朱叶瑾.颅脑损伤术后脑脊液伤口漏行腰大池引流护理体会[J].基层医学论坛,2009,13(30):876-877.
[6]35例特重型颅脑损伤术后患者行持续腰大池引流治疗体会[C]//2015浙江省神经外科学学术年会暨浙闽江赣四省神经外科学术交流会.2015.
[7]黎兴瑞.腰大池持续外引流在颅脑损伤中应用的护理[J].中国实用医药,2012,07(5):215-216.