刘荣伟
哈尔滨市双城区中医医院150100
【摘要】目的：比较全髋关节置换和髋关节表面置换在临床上治疗髋臼骨折后骨关节炎的疗效。方法：选取2015年7月-2018年5月笔者所在医院诊断入院的44例髋关节骨折继发骨关节炎的患者，随机将其分为A组和B组，每组22例，A组进行全髋关节置换术，B组进行髋关节表面置换术，比较两组的疗效。结果：随访3年，A组22例患者中，髋关节功能优16例，良2例，可4例，优良率为81.82%；B组22例患者中，髋关节功能优20例，良2例，可0例，优良率为100%，两组优良率比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：髋臼骨折后的骨关节炎采用髋关节表面置换的疗效优于全髋关节置换。
【关键词】全髋关节置换；髋关节表面置换；髋臼骨折；骨关节炎
[Abstract]Objective：Tocomparetheclinicaleffectsoftotalhiparthroplastyandhipsurfacereplacementinthetreatmentofosteoarthritisafteracetabularfracture.Methods：44casesofosteoarthritissecondarytohipfracturediagnosedinourhospitalfromJuly2015toMay2018wererandomlypidedintogroupAandgroupB，22casesineachgroup.GroupAunderwenttotalhiparthroplastyandgroupBunderwenthipsurfacereplacement.Result：After3yearsoffollow-up，therewere16casesofexcellenthipfunction，2casesofgoodhipfunction，4casesoffairhipfunctioningroupA，andtheexcellentandgoodratewas81.82%.IngroupB，therewere20casesofexcellenthipfunction，2casesofgoodhipfunctionand0casesoffairhipfunction，theexcellentandgoodratewas100%.Therewassignificantdifferencebetweenthetwogroups（P<0.05）.Conclusion：Theeffectofhipsurfacereplacementisbetterthanthatoftotalhipreplacementinthetreatmentofosteoarthritisafteracetabularfracture.
[Keywords]Totalhipreplacement；Hipsurfacereplacement；Acetabularfracture；Osteoarthritis
髋关节置换术经过30年的临床实践已经成为一种可靠的治疗方法，是指用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的类似于人体髋关节的假体，通过手术用假体置换掉被疾病或损伤所破坏的关节面，其主要目的是缓解关节疼痛、矫正畸形、改善和恢复髋关节的运动功能，优点是关节活动较好、能尽早下地活动和减少患者长期卧床引起的并发症等[1]。骨性关节炎是人工关节置换术的首选适应证，其他依次为股骨头坏死、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎等，总之，只要有关节破坏的X线征象，伴有中度至重度持续性的关节疼痛和功能障碍，而且通过其他各种非手术治疗都不能得到缓解的疾病，均有进行人工关节置换术的特征[2]。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年7月-2018年5月笔者所在医院诊断入院的44例髋关节骨折继发骨关节炎的患者，其中男25例，女19例，年龄28～59岁，后壁骨折19例，后柱骨折8例，后柱后壁骨折11例，前壁骨折6例。所有患者均出现不同程度的关节疼痛、僵硬、肿胀、活动明显受限、跛行行走。将44例患者随机分为A组和B组，每组22例，两组患者性别、年龄等方面比较，差异无有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
A组进行全髋关节置换术，B组进行髋关节表面置换术。
1.2.1全髋关节置换术（1）术前准备结束后，根据患者骨折的类型，选择合适的长约15cm的手术切口，切开皮下组织，显露筋膜，钝性分离臀大肌[3]。（2）用电刀部分松解臀大肌股骨止点，便于股骨前移，尽量避开股深动脉的小交通支，轻度旋转髋关节，显露梨状肌及联合肌腱在股骨附着处切断并用非吸收线标记。（3）在股骨颈下后方后髋关节囊与骨方肌之间放入S形拉钩，向下拉开骨方肌纤维暴露后关节囊，T形切开关节囊并用非吸收线标记。（4）屈膝内收内旋髋关节使之脱位，将腿保持在内旋位，从股骨后方剥离关节囊和软组织直至暴露小转子。（5）摆锯在小转子上1.5cm处截断股骨颈，取头器取出股骨头，在髋臼周围放置拉钩，在前方放置一个髋臼拉钩来向前平移股骨，在上方钉入一枚骨圆针固定外展快，在后方插入宽的拉钩进入股骨结节。髋臼显露困难时松解臀大肌、骨直肌翻折头。（6）从髋臼边缘去除髋臼上唇的残余，当去除靠近髋臼横韧带的下方的纤维脂肪时，避开鼻孔中动脉升支。髋臼锉准备髋臼，通常从40mm或者比股骨头直径小两号的髋臼锉开始，逐渐增大，锉到髋臼顶和髋臼周围的松质骨出血。（7）根据髋臼试模确定髋臼外杯，用螺钉在髋臼后上象限固定外杯，放入聚乙烯髋臼内杯[5]。（8）将髋部维持在屈曲位，逐渐扩张髓腔打入股骨假体试模，圆凿去除股骨颈骨残余。（9）放入股骨假体，安放不同规格股骨头试模评估髋关节稳定性（髋关节屈曲90°、屈曲内收内旋位、伸直位、外展外旋位）。（10）取出假体试模安防股骨头假体，再次评估髋关节稳定性，关闭切口。
1.2.2髋关节表面置换术（1）模板测量将透明模板置于正位片上，确定股骨假体大小。置于侧位片上，检查股骨假体前倾、假体大小及股骨前侧骨赘情况[4]。（2）手术显露患者取侧卧位，后侧入路，切口以大转子顶点为中心向下延伸6～8cm，向上转向后方延伸4～5cm。切开皮肤、皮下及筋膜，钝性分离臀大肌纤维，切断外旋肌，拉钩牵拉外展肌，显露后方关节囊，切开关节囊。（3）股骨假体中心定位，用量角器确定135°～140°的股骨颈，用磨锉磨削股骨头周径，显露髋臼，清除髋臼内的软组织。（4）用髋臼锉将髋臼进行由小到大的磨削，用试模测试确定型号，清理干净并安装髋臼杯，确定股骨头假体的大小，沿原来的入股骨颈中心定位孔将导针插入，用空心钻沿导针方向钻孔，取出导针和空心钻，插入导杆。（5）沿着导杆方向，用桶状锉（与股骨颈直径相同）将股骨头磨削至头颈的交界处，取头器截除股骨头顶端，用锥形锉将股骨头磨削成圆柱形，进行模型检测。（6）清除股骨头内的坏死组织，用钻头在股骨头表面均匀钻孔，加强骨水泥的固定作用，将股骨头表面的凝血块、碎屑和髓腔内的脂肪进行彻底清理，之后把骨水泥调制到拉丝期，置于股骨头杯内和股骨头表面。（7）加压使骨水泥干固，除去多余的骨水泥，将股骨头放入髋臼内。
1.3疗效评定标准
参照美国矫形外科研究院提出的评价标准[5]，优：无痛，步态正常，关节活动范围至少为大于正常的50%，X线片无明显或有轻度关节间隙狭窄或硬化；良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50%，X线片示关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成；可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动范围小于正常的50%，X线片可见有明显的关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成；差：显著疼痛，明显跛行，关节僵硬并且伴有明显畸形，X线片所见有明显关节炎改变，股骨头向髋臼中心明显移位。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
随访3年，A组22例患者中，髋关节功能优16例，良2例，可4例，优良率为81.82%；B组22例患者中，髋关节功能优20例，良2例，可0例，优良率为100%，两组优良率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
髋臼骨折主要是由骨盆骨折时耻骨坐骨或者髂骨骨折而波及到髋臼，多为间接暴力或挤压暴力引起的。分类：（1）后壁骨折：在CT扫描显示，髋臼臼顶层面负重后上缘粉碎骨折，臼中部层面臼后缘骨折合并损伤，后柱骨折时，CT显示臼顶层面显示骨折线呈冠状方向，在臼中部和坐骨结节层面分别显示方形区和坐骨结节有骨折，其他层面无骨折；（2）前臂骨折：臼中部层面显示髋臼前缘骨折，其他层面无骨折；（3）前柱骨折：CT先关层面分别显示髂前上棘、方形区和耻骨支骨折，与前臂骨折比较，前柱骨折的骨折线起点更高，走形方向更靠近髋臼中心；（4）横形骨折：在CT扫描层面上，髋臼顶梢下层显示骨折，在髂前上棘至臼顶及臼窝以下平面均无骨折表现，但通常横形骨折多伴有髋臼下部及股骨头向内移位；（5）双柱骨折：CT臼顶层面显示冠状面骨折，臼中部层面显示方形区骨折，在耻骨、坐骨结节和髂嵴层面分别显示耻骨支、坐骨结节和髂骨骨折；（6）横形伴后壁骨折：CT臼顶层面显示骨折线成矢状，就中部层面内侧方形区无骨折，此为特征性横形骨折表现，矢状骨折是由于远、近骨折段发生前后移位所致，后者提示骨折累及负重区；（7）T形骨折：CT除了有臼顶层面矢状骨折的横形骨折外，上游方形区和坐骨支均有骨折的表现。其早期的主要表现：髋关节局部疼痛从而活动受限，当并发股骨头脱位时则会出现相应下肢的畸形或弹性固定[5]。
髋关节表面置换，即髋关节重建技术，其创伤小、能保留较多的股骨侧骨量、术后活动度好，主要适用于青年以及活动度高的髋关节炎患者。其优点：（1）解除患者的痛苦、将关节的活动度恢复或接近于正常水平；（2）减小了髋关节二次手术的难度；（3）可以最大限度保留髋关节的骨量；（4）术后髋关节的稳定性高；（4）术后出现失血的可能性小；（6）并发血管栓塞的可能性降低；（7）肢体长度差异的发生率降低[6]。
髋臼骨折可能出现的并发症有盆腔内大出血、神经或尿道损伤、盆骨环断裂及同侧下肢骨折等，其中最常见的是创伤性骨关节炎，与骨折复位不良、关节软骨损伤、合并感染、股骨头缺血坏死及术前的骨性关节炎关系密切。当创伤性关节炎疼痛严重影响髋关节功能时，须行髋关节置换术或髋关节表面置换术[7-8]。
上述研究表明，髋关节表面置换术治疗髋臼骨折引起的骨关节炎的优良率明显高于全髋关节置换术，其术后关节活动度好，而且全髋关节置换术的并发症除了人工股骨头置换的并发症外，还有人工髋臼松动、脱位及负重区的超高分子聚乙烯面磨损后引发的局部反应。所以髋关节表面置换术是一种理想的治疗方法。
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