张敏(四川省成都邛崃市医疗中心医院检验科611530）
近几十年来，糖尿病患病率在我国乃至世界范围内呈上升趋势。糖尿病直接威胁着患者的健康，致全身众多重要脏器受损，严重影响患者的生活质量及寿命，并极大程度地增加医疗开支，造成国家人力和财力的巨大损失［1］。早期诊断糖尿病和发现糖尿病的高风险者并对他们进行及时的干预和规范治疗可以减少糖尿病发病人数和延缓糖尿病并发症的发生和发展。有效的糖尿病早期诊断和疗效监测指标及手段显得尤为重要。
1、利用血糖浓度检测对糖尿病诊断和筛查
1.1基于血糖水平分布的糖尿病诊断指标
血糖检测是传统的诊断糖尿病的方法。1979年美国糖尿病数据组（NationalDiabetesDataGroup,NDDG）提出符合以下条件时可诊断为糖尿病［2］：出现典型的糖尿病症状（如多饮、多尿、体重下降、尿酮体阳性等；空腹血糖≥7.8mmol/L;OGTT检测中2小时血糖或2小时之前诊断或之后的任意血糖≥11.1mmol/L。其中间状态被称为“糖耐量异常”（空腹血糖小于7.8mmol/L或2小时血糖在7.8-11.1mmol/L之间），该组向糖尿病的进展速度较慢，发生糖尿病症状的可能性较小，很可能回复到糖耐量正常或保持糖耐量受损（impairedglucosetolerance,IGT）状态，极少存在明显的微血管病变。
1980年WHO沿用了NDDG的糖尿病诊断标准，并对其进行了一些修正［3］：空腹血糖≥7.8mmol/L或OGTT2小时血糖大于11.1mmol/L可诊断糖尿病；空腹血糖小于7.8mmol/L同时OGTT2小时血糖7.8-11.1mmol/L诊断为IGT。
1985年WHO再次对标准修正，符合下列之一者可诊断糖尿病［4］：有典型的糖尿病症状，任意时间血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖两次或两次以上≥7.8mmol/L；空腹血糖＜7.8mmol/L而怀疑为糖尿病者，OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L。若无糖尿病症状，尚需另有一次血糖超过11.1mmol/L。
1.2基于血糖水平与长期并发症发生风险的糖尿病诊断
随着对糖尿病流行病学、病因和发病机制认识的日渐深入和临床研究不断取得新的进展，1997年，ADA糖尿病诊断与分类专家委员会再次把注意力转移到血糖水平和并发症之间的关系上来，通过流行病学比较空腹血糖和餐后2小时血糖与眼底病变的情况，数据分析发现之前的诊断糖尿病的切点空腹血糖大于7.8mmol/L过高。专家建议将糖尿病的切点降低至7.0mmol/L。1999年，WHO推荐的糖尿病诊断标准为表1所示［5］。
表1WHO1999年推荐的糖尿病诊断标准
2、利用血糖浓度检测进行糖尿病的诊断和筛查方法的缺陷
2.1血糖变异率高，重现性差，影响糖尿病的诊断
血糖测定的是“点”血糖，无论是生物变异或与检测相关的变异均影响血糖的变异。血糖的变异与生理性波动有关，另外，也与个体间的生理性因素差别有关。Ollerton［6］等对近2周内新诊断2型糖尿病且并未进行过治疗干预的人进行连续两天的空腹血糖（FPG）测定，方法采用葡萄糖氧化酶法，结果发现，随着血糖的升高，两次FPG的绝对值差异变大，出现变异的原因可能并非饮食或生活方式的改变，可能是由于一些其它的个体间的生理因素，目前对其尚未有明确的解释。另外，有研究表明，FPG存在日内差异［7］，表现为清晨FPG较下午的FPG高。按照FPG7.0mmol/L作为糖尿病诊断的血糖切点的话，下午组的糖尿病患病率为上午组的一半。在两组糖尿病患病率相同的情况下，下午进行检测的糖尿病FPG诊断值为6.33mmol/L。如果下午进行FPG采集测定而按照FPG大于7.0mmol/L作为糖尿病诊断标准的话将可能会被漏诊。
2.2实验室检测误差对结果的影响
2.2.1标本分离不及时带来误差
在进行血糖测定时，必须立即用全血测定或在抽血后的1小时之内将血浆与细胞分离，否则需使用含有葡萄糖酵解抑制剂如氟化钠的试管采血。葡萄糖酵解的速率平均为每小时5%-7%。一个血糖浓度为5.55mmol/L的全血标本在室温下放置2小时后其血糖浓度可下降0.67mmol/L。为了减少糖酵解所引起血糖检测的误差，应当在取血后迅速地处理标本，并加入抑制糖代谢的稳定剂，但在实际工作中很难做到。
2.2.2实验室检测误差对结果的影响
实验室检测误差与分析方法及采用仪器有关。不同品牌的仪器、不同厂家的试剂对血糖样本检测，其对检测结果有着不同程度的偏倚。常用的血糖检测的方法有葡萄糖氧化酶法、已糖激酶法、葡萄糖脱氢酶法。Miller等［8］采用上述3种方法和不同厂家生产的仪器设备对血糖样本检测，其检测结果显示，41%的仪器检测结果和参考方法存在显著的偏倚，从而导致约1/5的患者做出错误糖耐量分类。
3、HbA1C的临床应用
3.1糖化血红蛋白与糖尿病关系的发展史
1962-1965年Rahbar应用醋酸纤维素膜电泳技术电泳血红蛋白时发现快速泳动的Hb变种。且在1969年被证实快速泳动的Hb实际上为HbA1C，在糖尿病患者中其浓度增加2～3倍。此后的大量实验证实，HbA1C可作为糖尿病患者长期血糖控制的指标，而且与糖尿病慢性并发症发生及发展有着密切的关系。
3.2HbA1C已作为反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准
在美国第59糖尿病协会年会上，ADA将HbA1C监测的重大影响和胰岛素相提并论，将前者作为血糖控制的金标准［9，10］。无论用什么方法反映血糖的变化，最后都要以HBA1C的变化作为最终评价药物是否有效的指标。
3.3基于HbA1C的糖尿病诊断
HbA1C诊断糖尿病的首要工作是对HbA1C测定方法进行标准化。最近十年内，HbA1C的主要测定方法已经在仪器出厂前就被标准化，并使糖化血红蛋白检测值的正常范围可以被溯源到DCCT(美国1型糖尿病控制与并发症试验，DiabetesControlandComplicationTrial,DCCT)和UKPDS（英国2型糖尿病与并发症关系研究ProspectiveDiabetesStudy,UKPDS）中所使用的测定方法的正常值范围［11，12］。目前的国际专家委员会对血糖和HbA1C实验室检测的最新审查显示，随着实验室仪器和检测方法的标准化，HbA1C检测和血糖检测在准确性和精确度上至少是持平的。2010年，ADA对国际专家委员会的建议给予了充分肯定，在其《2010年糖尿病诊疗指南》及同期发布的《糖尿病诊断和分类》中均正式确定将HbA1C作为糖尿病诊断的一种方法，诊断界值为6.5%［13］。
糖化血红蛋白HbA1C作为糖尿病筛选、诊断、血糖控制、疗效考核的有效检测指标，近年来在临床得到了广泛的使用。目前实验室测定糖化血红蛋白的方法主要有3种：1）离子交换高压液相色谱分析法（HPLC），2）亲和层析法，3）免疫法。由于不同实验室存在原理不同，所以在测定准确度、重复性都有所差异。随着对HbA1C实验方法标准化的重视和提高，HbA1C项目检测在临床上会得到更好的应用。
在过去，作为一种经典意义上的“疾病”，糖尿病主要依靠临床症状和体征而被定义、识别和诊断的，血糖水平仅作为确定诊断和进行鉴别诊断的辅助指标。随着医学的进步，糖尿病的定义、识别和诊断的主要依据逐步从临床表现移向了流行病学研究所产生的与临床症状和体征毫不相关的数据。采用简单、易行且重复性好的诊断工具是实现糖尿病防治工作中重要的要求。
参考文献
[1]胡善联、刘国恩、许樟荣，等.我国糖尿病流行病学和疾病经济负担研究现状.中国卫生经济，2008，27（8）：5-8.
[2]NationalDiabetesDataGroup:ClassificationanddiagnosisofdiabetesMellitusandothercategoriesofglucosetolerance.Diabetes.1979,28:1039-1057.
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[4]WorldHealthOrganization.WorldHealthOrganizationStudyGrouponDiabetesMellitus.Technicalreportseries727.Geneva:WHO,1985.
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[7]TroisiRJ.CowieCC,HarrisMI.Diurnalvariationinfastingplasmaglucose:implicationsfordiagnosisofdiabetesinpatientsexaminedintheafternoon.JAMA,2000:284(24):3157-3159.
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[12]UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Intensiveblood-glucosecontrolwithsulphonylureasorinsulincomparedwithconventionaltreatmentandriskofcomplicationsinpatientswithtype2diabetes(UKPDS33).Lancet,1998,352:837-853.
[13]InternationalExpertCommittee.InternationalExpertCommitteereportontheroleoftheA1Cassayinthediagnosisofdiabetes.DiabetesCare.2009,32:1327-1334.