任保亮1郝延科(通讯作者)2王晓英3
（1山东中医药大学研究生处中医学七年制专业山东济南250011；2山东省中医院脊柱骨科山东济南250000；3济南护理职业学院山东济南250000）
【摘要】腰椎不稳症是一种并不鲜见的腰椎疾患，常合并腰椎退行性变所引起的其他疾病。由于其手术治疗涉及腰椎稳定性及功能重建的问题，故不同医生对其手术方式有不同的见解。笔者着眼于近年来关于腰椎不稳症手术治疗的不同方式及其进展，对其进行了一次整理和总结，相信未来会有更加安全、经济、简便的手术方式出现。
【关键词】腰椎不稳手术治疗入路
【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0073-03
1后路腰椎椎间融合术（PosteriorLumbarInterbodyFusion,PLIF）
该术式目前在国内应用最为广泛。PLIF可在行椎体间植骨融合的同时经同一切口行椎管的减压和探查。联合应用椎弓根螺钉内固定系统，可以为植骨提供良好的融合环境，提高融合率，还可以很好地稳定脊柱的前柱和中柱，分载椎体间的轴向载荷，减少椎弓根螺钉断裂的发生率。适合于腰椎不稳症合并腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症或腰椎滑脱症的患者。
1.1椎间植骨方式的改进
张超远、孟祥翔[25]等采用椎间打压植骨联合棘突椎板复合体回植内固定术式治疗退变性腰椎不稳症。手术应用切取下的椎板骨颗粒为植骨材料，采用打压植骨能使植骨充分，植骨量及植骨面积明显大于其他方式，具有相对更大的骨移植物接触界面，为早期融合及获得相对较高融合率提供条件。同时提供了充足的骨愈合支架，经过打压使植入骨颗粒接触紧密，不留空腔，术后即刻起到坚强支撑作用。术中要点是在截下的病变节段棘突椎板复合体的上位棘突根部用枪状咬骨钳制作缺口或骨洞，固定棒的横连接杆从此洞中穿过，可起到支撑与固定作用，防止骨块向椎管内陷挤压硬脊膜，重建脊柱后部结构，同时提供理想的覆盖材料，防止椎管外瘢痕组织向椎管内挤压，起到保护脊髓、减少椎管内瘢痕粘连的作用。经随访，回植骨块均获得骨性融合。这种手术方法治疗退变性腰椎不稳症稳定性好，融合率高，可降低内固定物断裂、松动和腰椎不稳等并发症发生率，是一种接近于解剖性重建的椎管成形术。
伍红桦[24]等采用椎弓根钉固定并单Cage单侧椎体间骨粒植骨融合术治疗慢性下腰痛。根据不同病因行全椎板、半椎板、下关节突完全切除和椎间盘摘除以使神经根获得减压。由症状较重的一侧或MRI所显示的椎间孔更为狭窄的一侧，将硬膜囊和神经根向内侧牵开后充分摘除椎间盘，用刮匙彻底去除相邻椎体的软骨终板，保留终板皮质骨，根据试模测量椎间隙高度来确定Cage的尺寸，在近椎体左右中线处斜行植入单个Cage使椎体平衡。减压所获得的椎板、棘突和关节突咬碎后尽可能多地填压植入椎间隙前部及两侧，预留Cage空间，然后再植入填有局部所得松植骨。植入单Cage的PLIF术后脊柱屈曲时具有较好的稳定性，若加用椎弓根钉将提高各运动方向上的生物力学性能，且较双Cage更易操作。应用单枚Cage在单侧置入，尽可能多地保了脊柱后部结构，增加了融合术后的稳定性，避免对无症状侧神经根及硬膜囊的骚扰，减小了术后纤维粘连，有效减少了术中失血、缩短了手术时间。
1.2小切口椎板开窗术式
小切口椎板开窗微创术联合腰椎内固定植骨融合术是治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的有效方式。王涵、邵擎东[18]等认为传统的全椎板切除术手术切口大、出血多，对正常组织的破坏较多，容易出现神经根损伤、椎间隙感染等并发症，并且该手术本身对腰椎关节损伤大，易造成腰椎不稳，近年来逐渐不为所用。而显微镜椎间盘切除术对设备条件及手术者要求高，价格也较为昂贵，并且该手术并行腰椎内固定植骨融合术的操作性不强。小切口椎板开窗微创术手术介于两者之间，既具有显微镜手术的优点，切口小、手术时间短、术中出血量小、对正常组织的创伤更小，并且由于手术最大限度的保持了脊柱结构的稳定性，患者术后并发症少、恢复快、远期疗效佳。术后卧床时间短，康复过程较快，又有明显的价格优势，可减轻患者经济负担，适合基层开展。
1.3单侧椎弓根螺钉内固定术式
刘海明、潘兵[7]等认为单侧椎弓根螺钉内固定主要适用于单侧下肢出现症状的外侧型腰椎间盘突出症、单侧腰椎间盘突出合并腰椎不稳、单侧腰椎骨赘形成或侧隐窝狭窄、复发性腰椎间盘突出症、巨大型腰椎间盘突出症及Ⅰ～Ⅱ度退行性腰椎滑脱等。而椎间隙过窄、合并严重的骨质疏松症、重度峡部裂型腰椎滑脱、须双侧椎板减压的腰椎间盘突出症、脊柱不稳、脊柱侧弯等是单侧椎弓根螺钉内固定的禁忌证。对于仅有单侧症状的腰椎退行性疾病患者，单侧椎弓根螺钉内固定即可维持腰椎的生物力学稳定，与传统的双侧椎弓根螺钉内固定相比在融合率和临床疗效方面并无显著差异，且具有手术时间短、创伤小等优点。程飞、程筱雯[6]等认为脊柱手术的原则就是减压和稳定，在稳定的前提下尽可能减小固定和融合范围，过度坚强内固定，易在植骨区形成应力效应，导致固定椎体骨质疏松和植骨区的吸收，而单边固定的优点在于达到稳定的同时避免了症状对侧的软组织剥离，减少了手术损伤，最重要的是通过椎体间的植骨融合达到恢复脊柱稳定性的目的。经单边钉棒固定治疗L4～5椎间盘突出伴腰椎不稳症是值得提倡和推广的。
付美奇、赵晓东[2]等认为：短节段单侧椎板切除减压椎间植骨融合椎弓根螺钉固定治疗腰椎不稳症具有手术操作时间及住院时间短、术中出血量少、医疗费用低等特点，值得临床推广应用。但目前尚无证据证明单侧椎弓根螺钉固定双节段腰椎可达到维持腰椎稳定性的要求，术后应加强腰背肌锻炼，以提高疗效。而微创单侧椎弓根螺钉内固定，手术视野较小、手术操作空间有限、操作难度较大，对手术医师的技术要求较高。因此，临床应用单侧椎弓根螺钉内固定治疗腰椎退行性疾病时应严格把握适应证，术前制定详细的手术方案。对单侧椎弓根螺钉内固定手术适应证的进一步研究，及单侧椎弓根螺钉内固定对腰椎邻近节段的影响，将是今后单侧椎弓根螺钉内固定治疗腰椎退行性疾病的研究重点。
1.4肌间隙入路单侧腰椎椎弓根钉固定椎间融合术式
沈爱东、周枫[9]等认为选择从多裂肌和最长肌的生理间隙进人手术入路不需广泛剥离肌肉，术后肌间不易形成瘢痕组织;保护了多裂肌深面的神经支配，避免了多裂肌的失神经性退变，同时置钉过程中不需广泛牵拉肌肉组织，减小了手术造成的肌肉坏死变性。多裂肌正常生理功能的维持，不仅利于患者术后的恢复，而且维持了脊柱节段的稳定性，缓解了脊柱节段的退变。同时我们采用单边椎弓根螺钉固定保留了局部节段的适当应力，有益于植骨区域的骨融合，避免内固定过于坚强而导致邻近节段应力集中，邻近节段退变加速。此手术方法简单，可明显减少显露时间，术中术后出血减少，手术时间缩短，同时保留了大部分中后柱结构，对脊柱结构破坏少，稳定性高，对神经根及硬膜囊干扰小，并发症少。术后可早期下床活动，功能恢复快。但其固定强度弱于双侧固定，不适合伴有峡部裂及Ⅱ度以上滑脱者，需严格掌握适应证。
1.5经皮椎弓根螺钉内固定术式
刘明、高巍[10]等认为本方法只适用于因腰椎不稳所致腰腿痛患者，对伴有椎管狭窄、椎间盘脱出或后纵韧带骨化、侧隐窝狭窄患者，由于引起症状是多种因素，而病人身体难以承受椎板减压所导致的创伤，故仅解决脊柱不稳定，并不能解决椎管狭窄所引起的症状，甚至滑脱椎复位后还可能使椎管狭窄症状进一步加重，因此就手术方式选择而言，单纯脊柱内固定对退变性滑脱伴严重椎管狭窄患者不适合。术者必须对脊柱结构非常熟悉，熟练掌握直视下椎弓根穿刺技术和对椎弓根X线投影非常了解。因此，要获得满意的疗效，严格掌握手术适应症至关重要，熟练准确的操作也是基本要求。骨质疏松状况也是决定是否采用该手术方案的重要参考条件之一，严重骨质疏松患者，由于疏松的骨骼难以把持住椎弓根钉，单纯内固定不能使脊柱维持长久稳定，从而达不到治疗目的，因此这类病人也不适合应用该方法治疗。融合可以消除运动节段不稳，缓解椎间盘和（或）小关节退变引起的疼痛，退变性腰椎滑脱术后远期稳定性需依靠融合来维持。减压后融合比单纯减压能取得满意的临床疗效。
刘红光，吴小涛[16]等采用通道下单侧椎体间减压融合内固定结合对侧经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎退变性疾病，取得了较好疗效，但手术对象临床症状表现为单侧腰腿疼痛，影像学显示单间隙椎间盘侧后方突出或脱出，单一神经根受累，临床表现与影像学结果一致。本术式主要适应于椎间盘源性下腰痛、腰椎退变性及峡部裂性Ⅰ度滑脱、退变性腰椎不稳、复发性腰椎间盘突出等，腰椎Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度滑脱及腰椎感染、结核、肿瘤等予以排除。腰椎Ⅱ度及以上滑脱，因椎间盘清除(椎体间)及后方结构松解不彻底，滑脱难以得到理想复位;腰椎结核、肿瘤等内镜下操作因操作空间较小，存在手术的不彻底性。另外，对于复发性椎间盘突出患者，应判明瘢痕组织增生的情况，不应强求行微创手术，以防损伤硬膜或神经根等。对于体重过重、肥胖患者，会导致微创手术难度增加。
2经椎间孔入路腰椎椎间融合术（TransforamialLnmbarInterbodyFusion,TLIF）
该术式是采用经单侧椎间孔入路进入椎间隙完成椎间盘摘除并植骨，同样可以为腰椎前、中柱提供支撑。可经单侧椎间孔置入椎间融合器，无需完全打开椎管，避免了对神经根的过度牵拉，虽然融合器置入侧需切除的结构较多，但在椎间达骨性融合后脊柱可获得良好的稳定性。TLIF最突出的优点有：[4]①对椎管内神经组织几乎无干扰，能有效地避免可能出现的神经根和硬膜囊损伤，避免因椎板切除造成硬膜囊外广泛纤维化的危险，适用于椎管内无严重黏连、神经根管周围无广泛疤痕形成、不需要作神经松解减压者。②保留了脊柱后方的韧带复合结构，有助于维持脊柱正常的生物力学性能。同时因保留了椎板和棘突等骨性组织，为后方植骨融合奠定了良好植骨床。③经椎间孔入路在显露神经根方面比较容易，对神经根管的减压十分彻底，同时对神经根性腰腿痛患者有良好的疗效，尤其更为适宜合并椎间盘极外侧型突出患者。基于上述TLIF的优点，对于椎管内未完全骨性狭窄的椎间盘退行性疾患、腰椎退行性滑脱和椎弓崩裂的Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱患者，选择TLIF术式较PLIF术式更为合适。但是，TLIF无法完成椎管内神经减压与神经松解等操作，往往因椎管减压不彻底而导致临床疗效欠佳。
3撑开型融合器[5]
撑开式椎间融合器在椎间隙行撑开后使其内部的容积增大，可植入更多的自体骨，使植入的松质骨与上下椎体的骨质有更多的接触,提供融合的面积大,其羟基磷灰石的涂层也有促进骨长入作用，有利于椎间骨性融合。撑开式椎间融合器在植入体内后，融合器的形状由类圆柱形变形为前高后窄的类长方形，使椎体前度前端撑开，增加腰椎椎间隙前凸6°~8°,更符合椎间隙前宽后窄的生理学特征，所以该融合器在术中存在重建椎间隙高度，恢复腰椎生理曲度，有效地恢复椎间高度和椎间孔容积,减少椎间隙塌陷，起到即刻可靠地稳定作用。主要适用于病变较轻，增生不严重，椎间隙狭窄不明显及无明显骨质疏松的中老年患者。刘恩志，尹庆水等认为撑开型融合器的自稳性首先是来至术中对椎体后路稳定结构较少的破坏；其次当撑开型融合器植入椎间隙后，其表面连续的螺纹型边缘嵌进椎体终板中，通过锚定机制达到了较大的拔出强度，当其撑开后变形成类长方形，与终板的接触面仍然保持螺纹表面的性状，从而继续保持最大的抗拔出强度，加之行撑开后，增大了与椎间隙终板的接触面，同时发生形变的撑开型融合器变成前高后窄的形状，极大降低了融合器向后方椎管内脱出的可能。在应用撑开型融合器术中要注意在不影响椎间融合器植入的情况下，尽可能多的保留关节突关节，以维持腰椎的稳定性。此外，由于撑开式椎间融合器原始体积明显小于普通椎间融合器，所以在植入时对硬脊膜及神经根的牵拉力也要明显小于普通椎间融合器，减少了术中对硬脊膜及神经根损伤的可能性。
4前路腰椎椎间融合术（AnteriorLumbaiInterbodyFusion,ALIF）[3]
ALIF是一种成熟的腰椎融合技术。前路手术能很好地显露椎间盘，有利于椎间盘的摘除，能方便地撑开和恢复椎间隙高度，且融合较为可靠。但前路手术有其固有的缺点，其对椎管的减压不如后路，且容易出现并发症，可能导致腹膜后器官和重要血管的损伤，以及骶前自主神经丛损伤导致男性逆行性射精等。因而限制了ALIF更广泛的应用。目前，微创及小切口ALIF的研究、结合椎弓根钉内固定系统、椎间融合器及骨形态发生蛋白联合应用是ALIF研究的新进展。
5微创腹膜后经腰大肌途径侧方椎间融合术(XLIF)[17]
XLIF是成人畸形矫正手术中一种可靠的选择。这项技术更多的应用于退变性脊柱侧凸。关于这项技术需要更长时间的随访来证实其疗效。
6轴向腰椎间融合术（AxialLumbarInterbodyFusion,AxialLIF）[17]
该方法避免了暴露脊柱前方、后方及侧方的结构，术中完全避开双侧关节突关节及椎旁肌肉、韧带、神经根、硬膜囊，无需进入腹腔以免牵拉血管和腹腔内脏器，避免了对相关重要结构的破坏，达到真正微创的目的，使脊柱融合节段得到最大程度支持和力学稳定。但也存在不足，其适应证较窄，比较广泛认同的适应证为：L4/5或L5/S1节段的退变性椎间盘疾病导致的腰痛，伴或不伴神经根症状；L4/5和或L5/S1节段的复发性椎间盘突出症；腰椎融合手术失败，L5/S1有假关节形成；L4/5和或L5/S1节段椎板切除术后不稳定或假关节形成造成的腰痛；L4/5和或L5/S1节段的Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱。同时该技术需要专门的技术和非常规入路的解剖知识，医生不能到达椎管内，也不能在直视下直接进行椎间盘切除术，这对于手术医生来说是一种挑战。
7经皮椎间孔腰椎椎体间融合术（PercutaneousTransforaminalLumbarInterbodyStabilization,PTLIS）[17]
该技术需要使用B-Twin融合器，与普通的Cage相比，B-Twin可膨胀式椎间融合器有着较多的优点，全内窥镜与B-Twin联合使用，很好的互补了两者的缺陷，即B-Twin无法摘除椎间盘及终板与单纯内窥镜无法进行椎间融合。但也发现了一些问题：①该融合器为多足膨胀结构，与传统的融合器的面接触不同，其膨胀后的多足与终板接触产生的应力要更大，容易嵌入椎体内；②B-Twin中无空槽用于植骨，其植骨围绕其周围，影响融合率；③缺乏后路的固定，应力集中于椎间的B-Twin，一旦塌陷则会影响融合率。
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