李崇光王华徐靖平余雁刀文思毕剑云
（昆明医学院第二附属医院石林天奇医院外科云南昆明652200）
【摘要】本文报导经剖腹证实的70例腹部闭合性损伤诊治情况，结合文献提出腹部闭合性损伤的“时相性”，强调对不典型病例的临床观察和重复使用特殊检查的必要性，提出不宜把腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征，总结了各种闭合损伤的手术原则。
【关键词】闭性合损伤时相性腹腔穿刺部腹探查
【中图分类号】R459.7【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）01-0292-01
我院从2005年6月至2011年8月共收治腹部闭合性损伤79例，死亡2例，保守治愈9例、剖腹控查68例，其中剖腹后无需特殊处理3例、需手术治疗65例、两处或两处以上损伤11例。
1临床资料
患者男54例、女25例，男女之比2.2:1，年龄3-70岁，平均年龄28岁。致伤原因：交通事故56例、坠落伤19例、斗欧伤4例。损伤情况：脾破裂38例、肝破裂19例、小肠损伤8例、肾损伤4例、膀胱损伤3例、腹膜后血肿8例、结肠破裂2例、肠系膜损伤5例，合并两个或两处以上损伤者11例。9例保守治愈，2例因外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克多系统器官功能衰竭死亡外，其余68例均行开腹手术，脾切除35例。其中自体脾组织移植21例，修补3例，肝破裂修补18例、肝左叶不规则切除1例，小肠破裂修补5例、损伤段小肠切除吻合3例，腹膜后血肿8例，其中肾及肾部分切除4例、膀胱破裂修补3例，结肠破裂一期修补2例，肠系膜破裂修补4例。腹膜后血肿清除1例，剖腹后无需处理3例（肠管轻度挫伤，小肠系膜小血肿和后腹膜血肿各1例）。
2讨论
2.1影响腹部闭合损伤早期诊断的因素
2.1.1影响腹部闭合损伤早期诊断的“时相性”（1）早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞。患者腹痛不明显；肝脾实质脏器包膜下破裂；空胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显，24-28小时方可出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和腹胀；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤；创伤性膈肌损伤，膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。（2）腹外其它部位严重损伤引起的心源性休克，创伤性休克，颅脑损伤等。掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方对腹部的注意力（3）医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依赖特殊检查结果，或存在等待侥幸心理等均可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。
2.1.2多发伤、复合伤的存在。本组死亡2例即属此类。复合伤多病情险恶、休克严重或伴有意识障碍。检查诊断时亦不能满足已明确的诊断，应注意多发伤的存在，在腹部探查时切不可满足某些已发现的脏器损伤，忽略其它脏器的详细探查，应特别提出的是胰、十二指肠、膈肌的损伤。
2.1.3腹部损伤的检查：详细询部受伤史（部位、暴力的方向、大小）和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。诊断性腹腔穿刺对明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器破裂是简单、安全、有效的诊断方法。腹腔穿刺灌洗对少量出血，灌洗液体碱性磷酶测定对早期空腔脏器穿孔有诊断价值。腹部X线站立片对空腔脏器穿孔；血尿对肾损伤；B超对肝脾包膜下破裂；CT对后腹膜血肿都有确诊价值。住院后严密观察病情变化，并根据需要作再次检查，在防止漏诊、误诊中起至关重要的作用。
2.2腹部闭合性损伤的治疗原则
2.2.1重伤员全身治疗必须有力。包括：复苏、纠正代偿性休克和隐性休克。生命体征监护和脏器功能的支持，必须在ARDS和多系统器官功能衰竭出现前进行预防性治疗，本组亦有教训。
2.2.2不宜把腹穿出性作为部腹探查的绝对指征。要加强伤情估价，在不遗漏重要损伤的前提下，降低阴性探查率。
2.2.3腹内脏器损伤的处理要点脾脏在腹部闭合性损伤中最多见，本组38便占48%。脾破裂属急急诊抢救手术、病情危重、成败的术式决策倾刻之中，其治疗最重要原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二”。笔者建议对儿童和青年在切脾后可根据当时情况作自体脾组织移植，以防术后免疫功能低下。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。小肠损伤根据损伤部位，损伤范围多广泛，常需切除吻合。结肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接作肠道准备后一期吻合，十二指肠损伤破口小、伤后10小时以内可施行缝合。胰包膜下血种常提示胰组织损伤，且常与十二指肠损伤并存，胰单纯性伤予以有效引流即可，胰断裂伤应根据损伤部位行切除术或远端胰腺空肠ROUX——Y吻合。
2.2.4损伤性腹膜后血肿的治疗肾区腹膜后血肿选择性探查：肾的I—III级损伤血尿多可自行停止，肾脏亦可恢复正常（此类膜后血肿多为稳定型，范围亦较小，张力低无搏动或震颤）；肾脏IV—V级损伤应及时切开探查并作肾部分切除或单肾切除（此类腹膜后血肿多为不稳定型，有扩展，范围较大有搏动或震颤）。骨盆区腹膜后血肿系多源性出血：可由血肿本身产生填塞和压迫作用使出血自行停止，同时骨盆骨折引起内脏损伤机会少，除合并有血管损伤者外，一般不需切开探查，若强行切开探查常有引起无法控制的出血危险。