张萌1赵春立2魏若晶2王全胜2李梦旭1郭景阳1
（1河北大学河北保定071000;2河北大学附属医院泌尿外科河北保定071000）
【中图分类号】R699.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0008-03
【摘要】目的对同侧肾上腺腺瘤、肾囊肿及肾结石患者行后腹腔镜治疗，对其疗效进行分析，探讨其安全性及可行性；方法2006.1-2010.1，对我院收治5例同侧肾上腺腺瘤、肾结石、肾囊肿患者，行I期后腹腔镜同侧肾上腺切除、肾囊肿去顶减压、肾实质、盂切开取石术；结果手术顺利成功，未中转开放，随访4-10月，术后恢复好，无并发症存在；结论对于同侧肾上腺腺瘤、肾囊肿及肾结石，后腹腔镜下I期手术安全、副作用小、术后恢复快，是较为理想的治疗方法。
【关键词】肾上腺瘤肾囊肿肾结石后腹腔镜手术治疗
Thesamesideafterlaparoscopicadrenalectomy,renalcyst,renalpelvisincision(1casereportandliteraturereview)
【Abstract】Objective:Fortheipsilateraladrenaladenoma,renalcystsandkidneystonesafterlaparoscopictreatmentofpatients,theirefficacyandanalysisofrelevantliteraturetoexploreitssafetyandfeasibility;methods:2006.1-2010.1,rightinourhospital5casesofipsilateraladrenaladenoma,kidneystones,renalcystsandthepatients,LineIofthesamesideafterlaparoscopicadrenalectomy,renalcyst,renalpelvisincision;Results:Theoperationwassuccessful,noconversiontoopenfollowedup4-10months,agoodpostoperativerecoveryandnocomplicationsexist;Conclusion:Theipsilateraladrenaladenoma,renalcystsandkidneystones,laparoscopicsurgeryIsafety,sideeffects,rapidrecoveryisamoresatisfactorytreatment.
【Keywords】adrenaltumorrenalcystskidneystoneslaparoscopicsurgery
2006.1-2010.1，我院共收治5例同侧肾上腺瘤、肾结石、肾囊肿患者，行I期后腹腔镜下同侧肾上腺切除、肾囊肿去顶减压、肾盂、肾实质切开取石术，疗效显著。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组共5例患者，女性3例，男性2例，病变位于左侧3例，右侧2例，其中双侧肾囊肿2例，所有患者均有患侧腰部疼痛不适。B超及CT平扫+增强检查均提示：肾囊肿、肾结石、肾上腺区占位性病变；肾外型肾盂2例，肾内型肾盂3例，结石体积均较大，结石主体位于肾盂内；静脉肾盂造影示：肾囊肿、肾结石伴肾积水，逆行造影输尿管未见明显狭窄。
1.2手术方法患者全麻成功后取健侧卧位，腰部对准并升高腰桥，消毒铺巾并连接腹腔镜设备，于腋中线髂骨上方一横指处尖刀切开皮肤、插入气腹针至腹膜后间隙，冲入CO2气体，压力满意后拔出气腹针，插入Trocar套管针，分离腹膜后间隙。分别于腋前线、腋后线肋缘下2cm处做小切口，腹腔镜直视下插入10mm及5mm套管，拔出针心，插入分离钳及超声刀。自右肾后间隙向上分离至肾，再分离肾内侧及腹膜后间隙，显露囊肿后先行囊肿的去顶减压术，然后显露肾上腺区，将肿物游离切除，自取物袋取出，彻底止血。然后分离肾脏下极，显露肾盂及肾盂输尿管连接部位，尖刀切开肾盂，显露肾盂内结石，置入气压弹道探针，将结石击碎分解成数块，留置取物袋，将结石碎块放入取物袋中，结石清除满意后，自肾盂切口留置双J管，远端达膀胱，近端于肾盂内。肾盂切口原位4-0可吸收线间断缝合，如为肾积水较严重，肾脏体积大，显露困难时，可于腋中线第12肋下1横指处放置第4枚Trocar帮助显露视野，如术前影像学检查提示肾内型肾盂，则应根据术前64层CT肾输尿管及肾血管成像，术中首先游离出肾的动静脉备用，然后再处理囊肿及肾上腺，最后再临时阻断肾蒂，行肾实质的切开取石，结石取净后分层缝合肾集合系统及肾实质，冲洗创面，涂抹生物蛋白胶，放置引流管，术后1d复查尿路平片，无结石残留及漏尿，术后1周将双J管拔除，术后5天出院。
2结果
手术完成顺利，手术时间100-140min，平均120min术中出血量60-100ml，平均80ml。术后住院5-7d，平均6d，随访4-10月，患者未出现严重并发症，术后复查无结石残留，原肾积水情况减轻。
3讨论
肾、肾上腺疾病的外科治疗有开放性手术及微创腔镜手术，手术入路有经腹入路及腹膜后入路，文献报道：腹膜后径路分离组织少、损伤小、对肠道功能影响小、术后恢复快[1-2]。因此，我们多采用腹膜后入路。
肾囊肿去顶减压术及肾上腺或占位切除术都是腹腔镜手术的金标准[3]，经大量临床证实具有损伤小、住院时间短、并发症少等优点，笔者体会：同时合并肾脏疾病和肾上腺疾病时，手术应首先处理肾上腺部位，因为肾上腺部位位置较深，周围有较多脂肪组织包埋，如先处理肾脏部位有可能导致解剖层次辨认不清，寻找及处理肾上腺血管困难。因需要同时处理多部位疾病，要求尽量减少术野出血，保证解剖清晰，游离肾上腺时尽量多带周围脂肪组织，钳夹牵拉应在脂肪组织上进行，避免直接牵拉腺体导致出血，术中亦可先夹闭肾上腺的动脉，以减少出血。
应用腹腔镜处理肾结石同样具有较多优势,Salvadó等认为应用腹腔镜清除结石效果良好[4]，并且对合并其他病变同时可以做出相应处理[5-6]，解剖变异者如马蹄肾、异位肾、肾盂输尿管连接部狭窄合并等同样是腹腔镜手术良好的适应证[7]。应用腹腔镜处理肾结石可以避免冲洗液灌注造成的炎症扩散及冲洗液吸收造成的血液稀释，尤其适用于低体重的患者，因体重较低患者易于导致灌洗液吸收综合症，而应用腹腔镜时因低体重患者脂肪相对较少，腔镜下容易操作。
我们体会到腔镜下碎石与经皮肾镜或输尿管镜碎石略有不同，一般用气压弹道撞针低频率撞击，以能够从肾脏切口顺利取出为宜，结石碎块不宜太小，因为结石过小后容易残留，注意碎石、取石过程中应吸净术野渗血，保证术野清晰，也可首先将取物袋置入切口内，将结石夹出后直接放入取物袋中，腔镜下取石肾脏切口小，直接用可吸收线缝合，表面涂抹生物蛋白胶以防止术后漏尿即可。
同时合并两种以上疾病应用腹腔镜一期处理是安全可行的[8]，本例手术时间120m，术后住院时间较短，术后恢复快。同时处理两种以上疾病，尤其是同侧两种以上疾病时，需注意术前准备充分，如血压应积极控制，以免术中出血，因肾结石患者易于并发泌尿系感染，手术易导致感染扩散，因此，术前感染亦应严格控制，如术前患者尿中存在炎症，术中应给予足量的抗菌素[9]。
笔者体会：肾内型肾盂结石同时合并肾上腺疾病同期手术患者，术前行64层CT的肾血管成像是非常重要的，手术时应结合肾血管成像首先游离出肾蒂备用，然后再处理肾上腺部位，以防止出血、视野不清造成的肾蒂游离困难。如先游离肾蒂，处理完肾上腺后可直接阻断肾蒂行肾实质切开，降低了手术操作的难度，缩短手术时间。
总之：同侧两种以上疾病同时存在时，应用腹腔镜I期处理是安全可行的，较分期处理可明显减少住院时间，术中应仔细操作，避免出血造成的视野不清。手术入路尽量选择腹膜后入路，可降低胃肠道干扰，降低术后并发症出现。
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