乐山市人民医院骨科四川乐山614000
摘要：目的总结指背神经营养血管远端筋膜蒂皮瓣修复手指末节创面的方法及效果。方法2012年2月—2014年6月收治手指皮肤及软组织缺损患者23例（27指），男15例（18指），女8例（9指）；年龄21～47岁。切割伤8例，压砸伤15例。软组织缺损范围为0.8cm×1.0cm～1.8cm×2.5cm。受伤至手术时间为0.5h～6h，平均2h。术中采用以各指优势动脉侧指横纹末端连线为轴线，皮瓣偏向指背侧，切取大小为1.0cm×1．2cm～2.0cm×3.0cm逆行指背筋膜蒂皮瓣修复缺损，供区植皮打包固定。结果术后19例21指获1~8个月随访，皮瓣全部成活，指外形及功能佳。结论指背筋膜蒂皮瓣移植是修复手指不同部位皮肤软组织缺损良好方法，其解剖表浅，手术操作简单，易于成活，不损伤主要的血管和神经，供区植皮后不易留下凹陷性疤痕，指背侧皮下脂肪少皮瓣移植到受区后外形美观，带筋膜蒂皮瓣移植不需要吻合血管，适合手指不同部位皮肤软组织缺损的修复。
关键词：手指软组织缺损；岛状筋膜蒂皮瓣；指背神经营养血管；修复
随着我国工农业和交通的发展，外伤的发生率显著增多，加之目前以半机械化工业为主，使手外伤的发生特别多。目前手外伤的发生率为外伤发生率的第2位[1]。手外伤中手指皮肤甲床缺损临床常见，常伴有骨、关节、肌腱等深层组织损伤或外露，治疗应尽量保持患指长度、保留患指功能。临床多采用鱼际皮瓣、临指皮瓣、指动脉皮瓣、筋膜蒂皮瓣等修复，各有优缺点。目前中、小创面常用指背筋膜蒂皮瓣进行修复，同时可重建指端及指腹处的感觉。逆行指背筋膜蒂岛状皮瓣的成活受动脉供血和静脉回流两个因素影响，其中静脉回流尤为重要，临床上静脉危象常是造成皮瓣修复失败的主要原因。回顾性总结分析自2012年2月~2014年6月，应用同指指背筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤甲床缺损，取得了满意疗效，总结如下。
1临床资料与方法
1．1一般资料本组23例（27指），男15例（18指），女8例（9指）；年龄21～47岁。切割伤8例，压砸伤15例。软组织缺损范围为0.8cm×1.0cm～2.0cm×2.5cm。受伤至手术时间为0.5h～6h，平均2h。受伤手指：拇指4例，食指6例，中指8例，环指5例，小指2例；急诊手术修复20例，Ⅱ期修复3例，4例病人因末节指骨远端严重粉碎性骨折行部分指骨摘除术。
1.2手术方法
1.2.1皮瓣设计创面常规清创，合并骨折者行克氏针固定术；彻底切除失活及变性组织，清创至创面边缘有新鲜渗血，分别结扎残端指动脉，骨端要进行修磨钝圆，残端骨外露者咬除外露骨质。然后设计皮瓣可选择事先备好的纸片或纱布修剪成缺损创面形状备用，皮瓣直径大于创面至少约2mm，皮瓣偏向指背侧，呈“b、d”样。皮瓣的远端附加设计1个长三角形皮瓣，形成倒水滴状，蒂宽5mm，旋转点位于远侧指间关节以近桡背侧或尺背侧，轴心线位于指背中外1/2交界处，通过筋膜蒂与皮瓣相连，皮瓣在深筋膜与腱膜之间切取，皮瓣大小两侧不超过侧中线，近心端不超过掌指关节。
1.2.2皮瓣切取在局麻或臂丛神经阻滞麻醉下手术。驱血后在指根或上臂上止血带，不驱血或适度驱血。旋转点至皮瓣远端的距离略大于旋转点至创面最远端的距离，皮瓣略大于创面至少约2mm，本组皮瓣切取范围1cm×1．2cm～2.0cm×3.0cm。沿预先设计的皮瓣切开近侧缘，在筋膜内显露指背神经或指固有神经背侧支，向近端适当分离后切断，切开皮瓣两侧至伸肌腱的腱周组织，沿此间隙向远端解剖至蒂部，在蒂部远端附加设计1个长三角形皮瓣，形成倒水滴状。切开蒂部皮肤后在真皮下向两侧游离约6mm，自蒂部掌侧缘显露指掌侧血管神经束，沿血管神经束的外缘切开，从蒂部掌侧缘向背外侧约6mm切开蒂的背侧缘，形成约5mm宽的筋膜蒂。切开旋转点至创面间的皮肤，在真皮下适当向两侧游离，松开止血带确认皮瓣血运良好后，用9/0显微缝线紧贴静脉管壁结扎1～2条相对粗大的静脉，起到阻断指背静脉向皮瓣内灌注的作用。将皮瓣旋转160～180°修复手指创面，取上臂内侧全厚皮片游离移植修复指背供区，打包固定。
1.2.3术后处理术后所有患肢采取悬吊抬高3～5d，患指均高过心脏约40cm，有利于减轻静脉回流障碍。给予抗生素、抗凝剂、解痉和止痛等药物，并要求密切观察皮瓣血运情况，本组有4例病人因为旋转点过紧导致皮瓣血运欠佳，幸好发现及时，经处理后皮瓣成活。
2结果
术后1～4d，17指皮瓣表面有水疱形成，肤色青紫，但并不影响皮瓣成活。术后5～7d，皮瓣颜色开始转红，水疱消失；术后8～12d，皮瓣颜色逐渐正常。术后2例3指皮瓣部分坏死，经换药后皮瓣成活；其他皮瓣均顺利成活。5例伤口Ⅱ期愈合，其余伤口均Ⅰ期愈合。供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。术后19例21指获1~8个月随访，手指外形满意，指端皮瓣区饱满，无明显色素沉着，浅感觉恢复，指间关节活动正常，患指均能适应日常生活和工作需要，对治疗结果满意。末次术后随访时，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[2]评定手指主动活动度，本组获优17例，良4例，可2例，优良率91.3%。见图。
3讨论
3.1应用解剖：动脉供养：每个手指均由较粗的2条掌侧指固有动脉和2条很细的背侧指背动脉供养，指掌侧固有动脉和指掌背动脉之间，均存在有丰富的吻合[3]。一般每指的指掌侧固有动脉有8～13条背侧分支，口径0.1～0.5mm，背侧分支在近节和远节指间关节周围恒定存在，一般各有2～3支，外径均小于0.5mm。瓣的静脉回流，主要是通过指背浅表静脉逆向呈“迷宫样”回流，由宽约0.8mm的筋膜皮下组织蒂中的静脉血管网完成的。
3.2手术优点
手指软组织缺损修复方法还有很多[4]，常用的如带神经蒂的“V－Y”推进皮瓣术、指动脉皮瓣术、临指皮瓣、鱼际皮瓣术、游离趾腹皮瓣术等，疗效确切，但又由于各自方法的局限性，出现一些不尽如人意的问题。如“V－Y”推进皮瓣只适合修复小面积指端缺损，难以修复偏掌侧缺损的创面[5]；指动脉逆行岛状皮瓣需要牺牲一条指固有动脉是其显著的缺点，尤其对于食、小指，因其优势侧动脉相对明显，损伤后患者常感到患指冰冷不适，冬易冻伤[6]；临指皮瓣或鱼际皮瓣须忍受较长时间的被动固定体位，且需两次手术完成；吻合血管的趾腹皮瓣手术风险大，费用高，不易被患者接受，在一定程度上限制了该术式的临床应用。指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣适用于修复手指指端缺损、指腹缺损及末节部分组织缺损，此外也可修复手指指甲、甲床缺损，手指侧方皮肤软组织缺损，以及手指离断后各种原因无法再植者，需要保留手指长度者。该皮瓣修复手指末节创面具有以下优点：①供区与受区皮肤颜色、质地相近，术后外形美观；且修复后手指丰满，质软，不易形成残端痛或神经瘤。②皮瓣可携带指背神经，与受区神经吻合重建感觉。③手术在同一伤指进行，不损伤邻指，不牺牲手指主要血管，对手指血供无影响。④皮瓣设计灵活，可根据创面情况，设计不同旋转点的皮瓣。同时还可修复伴一侧指固有动脉损伤的创面。⑤手术时间缩短，操作简便，适合基层医院开展。
3.3手术缺点
由于皮瓣血供多样性，无固定血供方式，且手指皮下组织少，筋膜蒂宽度有限，不能修复大面积皮肤缺损；供区需游离皮片植皮，同一手指留有瘢良，影响美观；皮瓣易出现水泡（主要为缺血性水泡）及部分回缩，因皮瓣的供血动脉为微小动脉，是人体的阻力血管，容易受血容量和环境温度的影响。
3.4注意事项
由于富含瓣膜的指背浅静脉干贯穿于整个皮瓣之中，浅静脉干将远侧的静脉血倒灌入皮瓣内，加重回流负荷，使皮瓣静脉淤血肿胀，干扰血液循环。指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复术后的主要并发症是静脉回流不充分[7]，我们认为采取下列措施可避免或减轻该并发症。⑴手术中的彻底清创和止血是手术成功的基本要求，否则术后受区易出现组织液化、坏死、感染，影响皮瓣成活。⑵术中在分离皮瓣的蒂部时务必保留不小于5mm筋膜蒂，尽可能多地保留皮瓣蒂部浅静脉，保护好筋膜蒂与指动脉的吻合支，在蒂部的旋转点不必刻意显露指固有动脉的终末穿支。⑶皮瓣设计时在蒂部附加设计1个长三角形皮瓣，形成倒水滴状，并采用明道移位，避免蒂部扭曲和压迫。⑷术中切取后放松止血带皮瓣充血反应较慢，禁忌使用电刀止血，⑸术中进行受区浅静脉吻合最佳，但寻找合适的受区静脉较困难。⑹在蒂部远侧结扎浅静脉干，操作简便。⑺在皮瓣近端多留取部分浅静脉干于创口外，2～3d后予以旷置敞开，使瘀滞的静脉血从此流出。⑻避免皮瓣张力缝合，建议针距相对较宽，必要时可敞开1～2针，有利于组织液溢出。⑼术毕放置小半管加强引流，防止血肿压迫。⑽术后将患肢置于略高于心脏的位置，以重力促进静脉回流，但不可过高。⑾由于示指桡侧指背、小指尺侧指背感觉要求相对较高，手术时不宜将其作为供区。⑿蒂部切口可设计为锯齿状，避免术后形成直线瘢痕，影响手指功能。⒀术后皮瓣出现缺血性水疱时及时处理，注意与张力性水疱鉴别[8]。⒁术后如渗血较多应及时更换敷料，防止血凝块因烘烤而干燥，从而阻止逆行皮瓣渗血而致静脉危象。
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