林思东（福建省三明市第一医院麻醉科福建三明365000）
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0101-02
【摘要】目的观察氟比洛芬酯对腹腔镜下胆囊切除老年患者气管拔管时心血管反应的影响。方法选择择期腹腔镜下胆囊切除老年患者60例，随机分为实验组和对照组，各30例。实验组于手术开始前给予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，余下麻醉处理同对照组。在围拔管期观察患者血压、呼吸、心率、RPP（心率和收缩压乘积）、呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间。结果实验组拔管时血压、呼吸、心率平稳，明显优于对照组(P＜0.05)，两组间呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间无显著差异(P＞0.05)。结论氟比洛芬酯超前镇痛能有效预防腹腔镜下胆囊切除老年病人全麻围拔管期心脑血管不良反应的发生且副作用少。
【关键词】氟比洛芬酯超前镇痛心血管反应老年
氟比洛芬酯是一种新型非甾体抗炎镇痛药物，其镇痛作用确切。外周静脉注射时无局部刺激及呼吸抑制等不良反应，起效时间快，持续时间长，但不延长全身麻醉患者的苏醒时间［1］。对氟比洛芬酯超前镇痛作用的研究较多[2－3]但对于心血管反应的研究较少见报道。尤其是老年人心血管反应的研究。本研究主要观察术前静脉滴注氟比洛芬酯行超前镇痛时，对腹腔镜胆囊切除手术老年患者全麻拔管期心血管血流动力学的影响。
1资料与方法
1.1一般资料选择2010年5月至2012年4月我院择期行腹腔镜下胆囊切除手术老年患者60例，其中男性27例，女性33例;年龄60～75岁，平均(66.7±10.1)岁;体重50～80kg，平均(62.6±8.5)kg。将60例患者采用随机双盲法分为实验组和对照组各30例，两组患者年龄、性别构成比、体重等均无差异。
1.2术前检查术前行超声、CT、心功能测定、肝肾功能化验，均无心、肺、脑疾病，肝肾功能正常，美国麻醉医师协会(ASA)分级I～II级。
1.3麻醉方法所有患者入室后开放静脉通道，术中监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、呼吸频率(RR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳(PETCO2)等。均在静脉复合全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除手术。两组患者的麻醉诱导及维持用药方案相同。麻醉诱导用丙泊酚1.0～2mg/kg,舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，罗库溴铵0.6～1.0mg/kg静脉注射,气管插管成功后接麻醉机控制呼吸，潮气量(Vt)6～8ml/kg,RR:10～12次/min，吸呼比(I:E)为1:2,维持PETCO235～45mmHg。麻醉维持选择丙泊酚4mg/kg/h持续泵入，间断给予单次静脉注射罗库溴铵和舒芬太尼，手术结束前10min停止丙泊酚泵入。实验组于手术开始前给予氟比洛芬酯50mg滴注。两组拔管指征相同:既当患者能按指令睁眼、握手、抬头，然后吸痰拔除气管导管。
1.4观察指标分别于拔管前、拔管时、拔管后5min、拔管后10min时记录HR、SBP、DBP值，计算心率和收缩压乘积(RPP);记录呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间，以及不良反应发生情况。
1.5统计学处理应用SPSS13.0软件包,计量资料组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析;P＜0.05为差异有统计学意义，各项计量指标均用均数±标准差(x-±s)表示。
2结果
对照组在拔管前、拔管时、拔管后5min所记录HR、SBP、DBP、RPP值均高于实验组，两组各项指标比较均有显著差异(P＜0.05)。对照组拔管后10min血压、RPP值均高于实验组(P＜0.05)，但两组HR差异无统计学意义(P＞0.05)。实验组内各观察时间点数据较为平稳,与拔管前比较差异无统计学意义(P>0.05);对照组内HR、RPP值在拔管时、拔管后5min、拔管后10min与拔管前相比较差异有统计学意义(P＜0.05),SBP、DBP值在拔管时、拔管后5min与拔管前相比较差异有统计学意义(P＜0.05)，两组术后均未见呼吸抑制及恶心呕吐，并且术后呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较均无统计学差异(P＞0.05)。
表1两组围拔管期血压、HR和RPP的变化情况及组间比较(x-±s,n=30)
表2两组患者术后呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较(min，x-±s)
3讨论
在手术结束全身麻醉拔管期由于患者苏醒,气管导管及外部刺激如吸痰、切口疼痛等，对于气管内导管很难耐受，都能诱发拔管的应激反应,临床表现为心率增快、血压升高，心肌氧耗明显增加。心血管反应持续时间延长和/或反应强烈，尤其对于老年合并有高血压、冠心病等患者，由于自身心脑血管调节的减弱，将极大增加围拔管期颅内压增高、心肌缺血、心律失常心脑血管不良事件的发生率[4]。因此，老年患者麻醉苏醒期的平稳过度是围术期安全的重要保障。
在众多的老年患者麻醉苏醒期处理文献报道中，常见有拔管前使用血管活性药物如β－受体阻滞药﹙艾司洛尔﹚、血管舒张药﹙乌拉地尔、硝酸甘油、佩尔﹚等控制血流动力学的变化来降低拔管时的心血管应激反应，但这类药物对由麻醉减浅、疼痛所引起的不耐气管导管症状控制较差，而且药物的剂量常常因个体化而产生不同的后果，不容易掌握与控制，甚至出现更严重的心脑血管缺血不良事件的发生。Sedinkin等报道，氟比洛芬酯超前镇痛效果良好，术前应用氟比洛芬酯可靶向分布在手术切口等创伤部位，防止痛觉中枢敏化，增强术后镇痛效果，且不影响全身麻醉患者的苏醒［5-7］。其超前镇痛的机制是通过提高痛阈，抑制手术创伤等强烈刺激所致的中枢神经元兴奋，从而减轻术后疼痛［8］。在本研究中，实验组患者超前应用氟比洛芬酯，全麻苏醒围拔管期血压、心率和RPP相比对照组稳定（表1），患者的苏醒时间、自主呼吸和意识的恢复时间未见明显异常（表2）。同时实验组内自身各个时点的比较都处于相对稳定的状态，而对照组由于在心率、RPP方面各个时点变化都很大（表1），对于老年患者则会增加心脑血管不良事件的发生。由此可见在全麻过程中超前应用氟比洛芬酯，能充分发挥其镇痛作用，有效减轻全麻苏醒吸痰拔管过程中的刺激，避免增加心肌氧耗，同时不增加呼吸循环抑制的发生率，确保心肌的氧供，预防心肌缺血，尤其对心脑血管老年患者有利。同时避免了使用多种血管活性药物带来的不可确定的危险因素，不失为一种可行的办法。当然，在使用氟比洛芬酯进行超前镇痛时也要注意到它的禁忌症和使用范围，对于有凝血功能障碍，明确有冠心病、肾功能损害的老年患者必须慎用。
综上所述，对于老年患者腹腔镜胆囊切除手术使用氟比洛芬酯超前镇痛，能有效预防全麻围拔管期心脑血管不良反应的发生且副作用少。
参考文献
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