两性霉素B脂质体治疗新型隐球菌性脑膜炎的护理

刘春英谌艳敏杨雪

（湖北省武汉大学人民医院湖北武昌430000）

【摘要】目的：探讨新型隐球菌性脑膜炎的用药管理及患者监护。方法：对32例新型隐球菌脑膜炎患者应用两性霉素B脂质体静脉给药，降低颅内压，纠正水电解质紊乱等治疗，规范用药期间药物的管理，加强患者的监护。结果：通过规范药物配置、使用，提供心理护理与专业照护，使新型隐球菌脑膜炎患者安全、全程的完成治疗。结论：规范的用药及专业的护理使患者治疗得到保障，减轻了患者治疗期间的痛苦，提高患者的生活质量。

【关键词】新型隐球菌脑膜炎；两性霉素B脂质体；护理

【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0416-01

新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染所致的中枢神经系统感染性疾病。近年来，侵袭性真菌感染发病率急剧上升，病死率极高［1］。大多发生在全身免疫力低下的患者。通常经呼吸道引起肺部感染，经血流播散于全身各器官，隐球菌属中某些种或变种经血脑屏障侵犯中枢神经系统，导致隐球菌性脑膜炎。早期主要表现为头痛，此后呈剧烈头痛，伴发热，精神异常等。未经特效治疗者死亡率极高，我科对32例患者采用两性霉素B脂质体静脉给药，降低颅内压，纠正水电解质紊乱等治疗，并规范治疗期间的用药管理及监护，收到了较好的效果，现报到如下：

1资料与方法

11临床资料：我科从2006年至2012年10月共收治32例隐球菌性脑膜炎患者，其中，男性21例，女性11例，年龄最大者67岁，最小18岁，平均年龄47岁。诊断符合中国IFI工作组制定的诊断标准［2］。

12病原菌检查：32例患者全部在脑脊液涂片培养中找到新型隐球菌。

13治疗方法：确诊后的32例患者行两性霉素B脂质体（L-AmB）治疗。该药主要选择性的结合于真菌细胞膜麦角固醇，破坏细胞膜的完整性，使其通透性增加，细胞内物质外漏而使真菌死亡。其胆固醇成分可增强药物的稳定性，使两性霉素B尽可能在疏水层中保留最大的含量，降低与人体细胞膜中胆固醇的结合而增强对真菌细胞麦角固醇的结合，从而发挥两性霉素B的最大杀菌能力。两性霉素B脂质体，10mg/支，静脉给药的首次剂量为5mg或按01mg/kg.d计算，第二次10mg,第三次20mg,第四次30mg,第五次40mg,第六次50mg为最大量或按（1mg/kg.d）计算。达到50mg/d时维持治疗，直至脑脊液涂片转阴，氟康唑口服，疗程6~12个月。每天治疗前加入5mg地塞米松以减轻机体的不良反应。

14疗效：以出院时临床表现、体征消失、脑脊液三次涂片和培养均为阴性为治愈；好转：临床表现、体征基本消失，脑脊液图片和培养有时阳性；无效：临床表现、体征无改善或加重，脑脊液图片和培养为阳性。32例患者经过积极治疗后，16例治愈，好转12例，因经费原因自动出院4例。好转率875%。

2护理

21用药管理

211两性霉素B脂质体的配置：要求用注射用水稀释溶解并振荡摇匀后加至5％葡萄糖500ml内静脉滴注，应现配现用，该药遇光易分解，配置完毕用黑布套包裹并使用带低密度过滤器的输液器输入。

212控制输液速度：在初次使用两性霉素B脂质体静脉滴注时速度宜控制在15~30滴/min左右，1h后如无特殊不适则可将滴数调制30滴/min，如患者出现寒战、发热、烦躁等不适，应减慢输液速度，500ml的液体需8h左右滴注完毕。两性霉素B脂质体应用时可出现寒战、高热、头痛、恶心、呕吐等，滴注过快可引起惊厥、心律失常，严重时可导致心脏停搏；对重要器官具有损害作用，可引起心肌损害、肝肾功能异常。做好患者及家属的宣教工作，切勿自行调节输注速度。

213防治水、电解质紊乱：使用甘露醇降低颅内压以及两性霉素B脂质体的应用过程中易引起钾离子的代谢的紊乱，护士应注意低钾的临床表现，如腹胀、乏力等监测电介质，遵医嘱口服或静脉补钾，还可指导患者进食含钾高的食物如：橙子、橘子、香菇、木耳、香蕉等；正确记录24h尿量。

22患者管理

221心理护理：新型隐球菌性脑膜炎治疗时间长，治疗效果缓慢，药物的不良反应大，反复的剧烈头痛、呕吐，经常腰椎穿刺检查，加之治疗费用高，常导致患者出现悲观、失望的心理，持续的负性心理可抑制免疫系统的功能，使细胞活性白介素明显下降从而影响疾病的康复。因此，责任护士应经常与患者及家属沟通，有针对性的告知患者保持情绪稳定对疾病预后极为重要，最大限度的给与患者帮助，讲解疾病的相关知识及治疗过程中可能会出现的反应以及治愈成功的病例，鼓励患者树立良好的心态，积极配合治疗。

222合理选择静脉输液工具：两性霉素B对血管刺激很大，易引起疼痛和静脉炎，会导致患者不能配合静脉治疗，从而影响治疗效果。由于静脉治疗时间长，治疗开始就应注意保护静脉，每次输注前均应用生理盐水输注，确保药液进入血管内，输注完毕用生理盐水冲管，有效地保护静脉，并保证该药输注时的专用通道，防药物间的不良反应。在患者入院后责任护士应对患者的静脉进行全面的评估，对药物相关知识、输液工具选择进行介绍，征求患者同意后，尽早行中心静脉穿刺，22例患者行CVC或PICC穿刺置管，未发生静脉炎；10例患者经有计划的使用外周静脉后，仍出现不同程度的静脉炎，给予穿刺点的上方血管行50%硫酸镁湿敷或土豆片外敷后一定程度的缓解。

223严密观察病情变化：观察患者神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化情况。注意保持病室环境的安静，避免声、光刺激，头痛发作时，注意疼痛的部位、性状及患者耐受情况，并对疼痛的性质进行分级；颅内压持续增高如不及时处理易导致脑疝的发生，如患者出现喷射状呕吐伴血压升高、脉搏减慢、瞳孔不等大，意识障碍应及时通知医生，给予20%甘露醇，保证药物按时、按量、准确执行脱水治疗，瞩患者卧床休息，取低枕仰卧位，以利颅内静脉回流以减轻颅内压力，持续低流量吸氧2L/Min，以改善脑组织缺氧状态；做好安全方面的评估，使用床栏，避免跌伤的发生。

224腰椎穿刺的配合及护理：CSF检查是诊断新型隐球菌性脑膜炎最确切的方法，也是制定治疗方案的重要依据。治疗期间经常会行腰椎穿刺复查。但腰椎穿刺易诱发颅内压降低引起的头痛及感染，甚至导致脑疝，术前应告知患者及家属目的及注意事项，消除患者的恐惧心理。腰椎穿刺过程：取左侧卧位去枕，双手抱双膝，充分暴露穿刺点，常规消毒穿刺点，铺无菌孔巾，操作者戴无菌手套，局部2%利多卡因2ml麻醉，沿第3~4腰椎间隙进针，测颅压，取脑脊液8ml,送常规、生化及涂片培养。术后去枕平卧6h以上，6h内不能抬高头部，避免因低颅压而引起头痛，并严密观察生命体征的变化，穿刺部位消毒纱布覆盖并保持的清洁，预防感染的发生。

225生活护理：患者病程长，抵抗力差，应注意加强营养给与高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉，禁食麦芽糖、味精等有助于隐球菌繁殖的食物［3］，维生素B1、B6、B12可助长隐球菌的繁殖，因此，在隐球菌型脑膜炎的治疗中禁用［4］多食蔬菜、水果，保持大小便的通畅，必要时使用缓泻剂。高热患者在头、颈、腋窝、腹股沟等大血管走行处放置冰袋，物理降温后及时更换衣物，做好口腔护理、会阴部清洁等基础护理工作。随时清除口鼻呼吸道分泌物，定时扣背、吸痰，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。

23出院指导：患者经脑脊液连续3次涂片检查未见新型隐球菌，并且症状改善即可出院。出院后应随诊6个月至1年，定期进行脑脊液、病原学检查，本病有一定的病死率与复发率，因此，需要长期、足量药物治疗，出院后要做好患者及家属的健康宣教工作。出院后加强锻炼及营养，保持平稳的心态；注意个人卫生。由于隐球菌广泛存在环境中，鸽子及其他鸟类可为其中间宿主，因此，家中不能养鸽子并注意环境的通风。

参考文献

［1］RappRpChangingstrategiesforthemanagementofinvasivefungalinfections，2004;24（2Pt2）：4S.

［2］中华内科杂志编委会.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则［J］.中华内科杂志,2005;44（7）:554-554

［3］张俊玲.浅谈新型隐球菌脑膜炎的护理［J］.中华临床医药,2002;12（3）:67-67

［4］吴江.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2005;204-207

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