刘庆福
（济南市历城区人民医院250115）
【摘要】目的：分析妇科腹腔镜检查中发生输尿管损伤的原因，诊疗和预防对策。方法回顾性分析我院妇科腹腔镜检查中发生输尿管损伤患者的临床资料。结果在618例妇科腹腔镜检查中，输尿管损伤发生率是0.81%；发生输尿管损伤的5例病人均有盆腔粘连，患有子宫肌瘤2例，子宫内膜异位症2例，宫颈肌瘤1例，子宫腺肌症1例；3例进行腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)，2例进行腹腔镜下全子宫切除术(TLH)；输尿管损伤部位膀胱入口处3例，子宫动脉下靠近宫颈内口外侧2例；损伤症状包括发热，恶心呕吐，腹胀或腹痛，引流量增多等；确诊方法主要采用静脉肾盂造影和B超；治疗以手术为主，预后均较好。结论妇科腹腔镜检查过程中输尿管损伤的发生率较低，主要发生在腹腔镜下子宫切除手术中，术者医生应密切观察患者手术前后的临床表现，创造良好的手术环境，高度警惕发生输尿管损伤。
【关键词】腹腔镜输尿管损伤诊疗预防对策
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）24-0169-01
腹腔镜检查是一种集诊断与治疗为一体的新的微创手术方法，其创伤小，患者恢复快，随着腹腔镜检查在妇科诊疗中的应用增多，输尿管损伤的发生也呈现增加趋势。本研究回顾性分析了6年来我院行妇科腹腔镜检查发生输尿管损伤病人的临床资料，现报道如下。
1材料与方法
1.1临床资料
2008年1月～2014年3月间在我院妇科进行腹腔镜检查的患者共618例，年龄在30～53岁间，其中进行子宫切除术者202例，非子宫切除手术者416例。
1.2方法
手术均为全麻下进行，术中行生命体征，血氧，心电等监护，留置尿管，LAVH和TLH手术操作步骤参考文献中方法，行子宫切除的患者均于术后留置阴道引渡管，术后引流量小于20ml/d后拔除引流管[1]。
2结果
2.1发生输尿管损伤的基本情况
在618例妇科腹腔镜检查中，发生输尿管损伤5例，发生率为0.81%；输尿管损伤均为单侧，其中左侧4例，右侧1例，损伤部位在膀胱入口处3例，子宫动脉下靠近宫颈内口外侧2例；5例输尿管损伤患者平均年龄为39.7±2.8岁，均有盆腔粘连，患有子宫肌瘤2例，宫颈肌瘤1例，子宫腺肌症1例，子宫内膜异位症1例；3例进行LAVH，2例进行TLH。
2.2输尿管损伤症状和治疗情况
于术中发生输尿管损伤的病人有2例，临床表现为盆腔内有清亮液体缓慢流出来，有1例患有宫颈肌瘤，检查发现右侧输尿管切断，立即转开腹行输尿管端端吻合术并置内支架；另1例为子宫肌瘤患者，为输尿管外膜损伤，为防尿漏输尿管放置内支架。于术后发现输尿管损伤3例，表现为发热，恶心呕吐，腹胀或腹痛，阴道流水，引流量增多，腹部皮下水肿等，经B超和静脉肾盂造影检查确诊为输尿管损伤，症状出现的时间为术后2小时至术后10天，2例术后2天内诊断患者，给予膀胱镜下输尿管置D-J管成功，留置D-J管４周后拔除。1例术后10天诊断患者，经抗炎治疗后开腹行输尿管膀胱再植术，术后留置D-J管４周。所有患者均在术后1个月，3个月复查B超，结果均未发现肾盂积水。
3讨论
3.1妇科腹腔镜检查中输尿管损伤发生率
在妇科腹腔镜检查中，输尿管损伤主要发生在手术中，虽然发生率较低，但是一旦发生就较为严重，国内学者祝洪澜通过分析妇科腹腔镜手术对泌尿系的损伤，发现输尿管损伤的发生率是0.29%，刘莉的研究表明输尿管损伤在妇科腹腔镜手术中占0.22%[2-3]。本研究中，输尿管损伤发生率是0.81%，比文献报道高出很多，因此正确分析妇科腹腔镜手术过程中引起输尿管损伤的原因，及时做出诊断，治疗及技术防范具有重要的临床意义。
3.2妇科腹腔镜检查中输尿管损伤的发生原因
本研究中，在进行妇科腹腔镜检查中输尿管损伤均发生在在腹腔镜子宫切除术中，损伤部位为膀胱入口处和子宫动脉下靠近宫颈内口外侧，与文献报道相符[4]。发生输尿管损伤的原因主要包括，一是术中热损伤。特别在腹腔镜手术过程中使用电切、电凝方法处理组织和血管时，电凝和（或）电切时间过长、功率过大，手术范围过宽等均可增加热效应，造成输尿管缺血、坏死，甚至可导致输尿管漏、慢性肾功能损害等严重损伤，早期不容易发现，术后应严密注意观察尿量、发热及腰胀痛等症状[5]。二是输尿管走行的变异。一些疾病如巨大子宫肌瘤，盆腔粘连等病理因素导致输尿管解剖位置的变异，使手术操作靠近盆壁时，会误伤输尿管；手术过程中发生大出血等意外事件，使术野模糊，也人误伤输尿管。三是术者手术经验缺乏，对输尿管及周围组织解剖特点掌握的不好，或者缝合时过度追求完美，力求后腹膜的完全紧密缝合等，均可造成输尿管牵拉、折叠而损伤，尤其是难度较大、操作较复杂的手术更容易引起损伤[6]。
3.3预防对策
为预防发生输尿管损伤，手术医生应熟练掌握盆腔、腹腔解剖知识及相关手术技巧。一要在术前常规影像学检查充分了解双肾和输尿管情况，对于考虑为难度较大、可能损伤的病例可术前或术中放置输尿管导管或支架，这样有利于辨认输尿管的走行，避免损伤[7]；二手术过程中注意输尿管走行与周围组织器官子宫和卵巢的关系；三是保证手术中良好视野，尽量减少出血，利于术中精密切割；四是对患有盆腔粘连的病人，要格外注意，避免盲目电凝止血；五是术后密切观察患者的全身情况，一旦出现发热，腹胀腹痛，肾区疼痛等症状应及时检查。六是对腹腔镜手术难度较大的病例，应行中转开放手术，以减少术中损伤。
参考文献
[1]韦励.腹腔镜子宫切除术140例临床分析[J].当代医学，2011，17(261)：10-11.
[2]刘莉.妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点和处理[J].泸州医学院学报，2011，34(6):715-716．
[3]祝洪澜，李艺，李钧，等.妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的临床分析[J].现代妇产科进展，2013，2(11)：865-868.
[4]马志松，苏悦.腹腔镜子宫切除术输尿管损伤的预防[J].腹腔镜外科杂志，2012，17(2):153-155．
[5]蒋小兰，刘甲炎.妇科腹腔镜手术输尿管损伤7例的诊断与治疗[J].临床医学，2013，33(4):83-84.
[6]李璐瑶，刘照红.妇科腹腔镜手术中泌尿系损伤的临床特点及处理[J].腹腔镜外科手术.
[7]马志松，苏悦．腹腔镜子宫切除术输尿管损伤的预防[J].腹腔镜外科杂志，2012，17(2):153-155．